Диагностическое выскабливание при онкологии

Раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала (РДВ) применяется с целью диагностики при нарушениях менструального цикла, гормонозависимых заболеваниях — миоме матки, эндометриозе, гиперпластических процессах эндометрия, полипах эндометрия и шейки матки, дисплазии и раке шейки матки, бесплодии. Выскабливание полости матки проводится еще и с целью остановки кровотечения. В зависимости от конкретной ситуации проводится в определенные дни цикла.

Операция происходит под внутривенным наркозом — это разновидность общего наркоза, но только он кратковременный в среднем 15-25 минут. После введения в вену препарата пациентка засыпает и просыпается уже в палате, то есть всю операцию спит и не испытывает никаких неприятных ощущений.

Перед РДВ . после расширения цервикального канала шейки матки, в полость матки вводится гистероскоп (тонкая трубочка с камерой на конце). Осматриваются стенки полости матки, цервикального канала. После этого производится выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала. Если у женщины были полипы, они удаляются в процессе выскабливания. После окончания выскабливания, вновь вводится гистероскоп и проводиться контрольная гистероскопия достижения положительного результата.

Раздельное выскабливание означает то, что сначала проводится выскабливание цервикального канала шейки матки, потом полости матки. Выскабливание может быть диагностическим, когда удаленную слизистую оболочку подвергают гистологическому исследованию, и терапевтическим, когда с лечебной целью удаляют патологически измененную слизистую оболочку матки или задержавшиеся в ее губчатом слое остатки плодного яйца.

Соскоб собирают в стерильную емкость и обработав отправляют в лабораторию для гистологического исследования с указанием даты операции, фамилии больной, ее возраста, дня менструального цикла, клинического диагноза и места, откуда взята ткань.

После операции пациента пребывает в палате в течение 1-3 часов в зависимости от вида обезболивания и самочувствия пациентки.

Рак тела матки встречается во много раз реже рака шейки матки. Цифровые данные различных авторов о частоте рака тела матки расходятся: более старые статистики говорят о меньшем проценте, более новые — о большем. В казанской клинике и по данным В. В. Дьяконова и А. И. Тимофеева рак тела матки встретился в 5,5% случаев. На материале акушерско-гинекологической клиники Московского медицинского института рак тела матки составил 12% всех случаев рака матки.

Рак тела матки поражает главным образом женщин в пожилом возрасте. Обычно он наблюдается в возрасте 50-60 лет. Рак тела матки в возрасте до 40 лет встретился на материале Л. Л. Окинчица в 9%, у А. И. Арнштамма и Е. Р. Новотельновой — в 15%, у Т. А. Комиссаровой — в 10%. В противоположность раку шейки матки, который чаще встречается у рожавших женщин, рак тела матки встречается у нерожавших, не беременевших и даже у женщин, не живших половой жизнью.

Признаки рака тела матки. Наиболее частым и ранним признаком является кровотечение. По крайней мере этот признак чаще всего обращает на себя внимание больных и заставляет их обратиться за советом к врачу. К признакам рака тела матки можно отнести также бели. Однако сомнительно, чтобы бели (некровянистые) являлись ранним признаком рака полости матки. Третьим ранним признаком рака тела матки, по мнению В. Ф. Снегирева, являются боли. Коликообразный характер этих болей, появление их и повторение в определенные часы находят себе объяснение в напряжении и сокращениях старческой матки, растянутой задержавшимися в ней выделениями. В. А. Мишин наблюдал подобные боли при наличии полипозной формы рака тела матки. На основании своего опыта мы не можем признать боли столь же ранним и столь же часто встречающимся признаком рака тела матки, как кровотечение или кровянистые выделения.

Тип и характер кровотечений при раке тела матки зависят в значительной мере от возраста и периода жизни больной. Если больная находится в периоде менопаузы или климактерии, то при раке тела матки у нее в начале обычно появляются кровянистые выделения, почти непрерывные или часто повторяющиеся, нередко усиливающиеся под влиянием физических напряжений. Постепенно кровянистые выделения усиливаются, становятся почти непрерывными, переходят в кровотечения, нередко обильные, иногда внезапные, особенно при какой-нибудь травме. В промежутках между кровотечениями кровянистые выделения обычно не прекращаются. Иногда кровотечение или кровянистые выделения полностью приостанавливаются, вследствие того, что при некрозе раковой ткани отделившиеся части закупоривают внутренний зев или шеечный канал матки, особенно старческой. В таких случаях вскоре появляются признаки гемато- или пиометры (боли, увеличение матки, лихорадка). Если же симптомов закупорки нет, то прекращение кровянистых или сукровичных выделений при раке тела матки на длительное время, как правило, не наблюдается. В тех более редких случаях, когда у больной еще не наступила менопауза, менструация продолжается, кровотечения, вызванные наличием рака тела матки, обычно проявляются в усилении менструаций, которые превращаются в меноррагии. Кроме того, в промежутках между менструациями кровянистые выделения полностью не прекращаются и иногда переходят в настоящее кровотечение. Таким образом, кровотечения у таких больных принимают характер мено- метроррагий.

Распознавание рака тела матки. Диагностика рака тела матки клиническими методами исследования представляет еще большие трудности, чем диагностика рака шейки матки. В то время как осмотром и пальпацией нередко можно распознать рак шейки матки, особенно в далеко зашедших случаях, рак тела матки никогда не может быть с точностью установлен этими методами. Данные пальпации при раке тела матки не обнаруживают чего-либо характерного: тело матки может быть увеличено, но это увеличение может быть следствием и других причин, а кроме того, в начальных стадиях болезни матка может сохранять даже нормальный размер. Консистенция матки может быть обычной, а более мягкая консистенция, нередко наблюдающаяся при раке тела матки, отнюдь не может считаться характерным признаком заболевания. Форма матки в течение долгого времени может оставаться нормальной. Таким образом, форма, объем, консистенция матки при поражении тела матки раком долго остаются неизмененными. Поэтому очень часто в начале заболевания врач находит при исследовании обычную картину старческой атрофии всей матки. И только позже вместе с ростом ракового новообразования наблюдается концентрическая гипертрофия мышцы матки, что ведет к увеличению всего органа. Прорастание рака через толщу мышечной стенки и образование под серозным покровом матки раковых узлов дает при двуручном гинекологическом исследовании впечатление бугристости, как это иногда наблюдается при миоматозной матке. Пальпация тела матки может вызывать болезненные ощущения. В тех случаях, когда рак полости матки сочетается с фибромиомой матки, обычные методы гинекологического исследования имеют еще меньшее значение для его диагностики. Тем не менее диагноз рака тела матки не представляет трудностей при двух условиях: первое условие — это знание симптоматологии рака тела матки и добросовестное собирание анамнеза, в котором особое внимание должно быть уделено вопросу о маточных кровотечениях; вторым условием является применение пробного выскабливания и гистологическое исследование соскоба при возникновении хотя бы малейшего подозрения на рак тела матки. А такое подозрение должно возникнуть прежде всего тогда, когда у женщины после наступившей менопаузы появляется кровотечение или кровянистые выделения, которые либо вовсе не прекращаются, либо прерываются, но на очень короткий срок и вновь появляются без всяких внешних воздействий или после какого-нибудь физического напряжения, легкой травмы, как, например, гинекологическое исследование, половой акт и т. п. У женщин, еще менструирующих, такое подозрение должно возникнуть, если менструация приняла характер меноррагии, а в межменструальном периоде появляются сукровичные или кровянистые выделения, которые сменяются метроррагиями. Мимо таких симптомов нельзя пройти равнодушно и беспечно, полагаясь на то, что и, другие процессы, как, например, доброкачественные слизистые или фиброзные полипы и т. п., могут сопровождаться такими яге симптомами. А раз возникло подозрение на рак матки и тщательное гинекологическое исследование (с обязательным осмотром шейки матки зеркалами) не вызывает подозрения на рак шейки матки, то остается подозрение на рак тела (полости) матки. У женщин, находящихся в периоде менопаузы, подозрение на рак тела матки, возникшее после произведенного гинекологического исследования, при котором не был обнаружен рак, в большинстве случаев действительно подтверждается. Поэтому подозрение должно оставаться в силе до тех пор, пока гистологическое исследование соскоба, полученного при пробном выскабливании полости матки, не докажет отсутствия в теле матки ракового новообразования. Если осмотр зеркалами обнаружит, что источником кровотечения является атрофический старческий кольпит, то пробное выскабливание можно отложить на некоторое время, так как лечение кольпита очень скоро приводит к прекращению кровянистых выделений. Если же после предпринятого лечения кровянистые выделения не исчезнут, то наличие атрофического кольпита — возможного источника кровянистых выделений — не должно успокоить врача, ибо не исключается возможность сочетания старческого кольпита и рака тела матки.

Противопоказанием к пробному выскабливанию могут послужить явления острого и подострого воспалительного процесса в области внутренних половых органов. Воспалительный процесс сам по себе может вызвать маточное кровотечение или длительные кровянистые выделения, но эти кровотечения очень хорошо поддаются лечению, особенно переливанием собственной крови больной (аутогемотерапия), лаковой крови и пр. Диагностика острых и подострых воспалительных процессов не представляет трудностей и едва ли возможно смешать их с раком матки. Кроме того, воспалением чаще болеют молодые женщины, а раком тела матки — главным образом пожилые или старые женщины.

Таким образом, мы видим, что единственным доступным для практического гинеколога методом диагностики рака тела матки является пробное выскабливание. Иногда некоторое представление о характере соскоба можно составить уже во время выскабливания: если кюретка соскабливает целые полосы слизистой, имеющую более или менее ровную поверхность, если соскоб, как бы обилен он ни был, не крошится, то это говорит о его доброкачественном характере. Если кюретка без всякого усилия со стороны хирурга извлекает большие массы крошащегося, бесформенного соскоба, то это весьма подозрительно на рак. Малый соскоб отнюдь не исключает ракового перерождения.

Некротизирующаяся подслизистая фибромиома может дать такую же картину, но эту опухоль можно нащупать зондом. Впрочем, и в этих случаях не следует забывать о возможности сочетания доброкачественного новообразования со злокачественным. Точная диагностика рака тела матки может быть поставлена только путем микроскопического исследования соскоба.

В последнее время начинает получать признание метод исследования мазков из выделений, аспирированных из полости матки.

А. М. Агаронов считает, что в свете современных достижений рентгенодиагностики вопрос о методах диагностики рака тела матки должен быть пересмотрен и гистологическое исследование соскоба может быть заменено рентгенологическим методом исследования полости матки — гистерограсрией.

Методика и техника пробного (диагностического) выскабливания матки при подозрении на рак тела (полости) матки. Пробное выскабливание, будучи простой и технически несложной операцией, требует внимательного и весьма осторожного к себе отношения и тщательного выполнения.

Особенная осторожность диктуется тем, что изъеденное раком тело матки можно легко перфорировать при выскабливании. Перфорация произойдет тем легче, чем глубже раковая инфильтрация проникла в толщу маточной стенки. Это в свою очередь зависит от давности процесса. Поэтому если пробное выскабливание производят у пожилой женщины, у которой уже давно начались маточные кровотечения, то следует быть сугубо осторожным. Осторожность при пробном выскабливании должна, как и всегда при операции выскабливания, заключаться в том, что инструмент вводят в полость матки «мягкой» рукой. При выскабливании не следует долго скоблить по одному и тому же месту, если даже инструмент и доставляет все новые массы соскоба, иначе может произойти проникающее повреждение стенки матки. При пробном выскабливании целью операции является не полное опорожнение матки, как при выкидыше, а только получение достаточного материала для микроскопического исследования. Поэтому, повторяем, надо особенно осторожно выскабливать полость матки у пожилых женщин, у которых после длительной менопаузы, появилось кровотечение.

Однако боязнь перфорации не должна вести к другой крайности: нельзя, проведя кюреткой или острой ложечкой по поверхности слизистой оболочки матки и получив соскоб с небольшого участка, этим ограничиться. Начинающийся рак может случайно не попасть в соскоб, и результат предпринятого выскабливания будет ошибочным.

Расширение шеечного канала матки — предварительный этап всякого выскабливания — также следует производить с большой осторожностью. В большинстве случаев, как мы видели, эту операцию приходится делать у пожилых женщин, у которых шейка матки уже подверглась атрофическим изменениям и потеряла свою эластичность. Поэтому, чтобы не повредить шейку матки, расширение не следует форсировать, а доводить лишь до возможности провести через шеечный канал самую узенькую кюретку, т. е. до № 7—8 металлического расширителя.

В случае прорастания стенки шейки раком прободение ее может произойти уже при расширении шеечного канала металлическими расширителями. Поэтому при пробном выскабливании не следует доводить расширение шейки до максимума, как это делают при опорожнении полости матки при аборте.

Если врач, производящий пробное выскабливание, сам не занимается микроскопическими исследованиями, а направляет соскоб специалисту-гистологу, то он обязан каждый раз осведомлять последнего о возрасте больной: если в препарате окажется значительное разрастание и увеличение желез, напоминающее состояние слизистой оболочки матки в предменструальном периоде, а соскоб принадлежит пожилой женщине, у которой слизистая с ее железистым аппаратом должна уже быть атрофированной, то разрастание железистых элементов оценивается совершенно иначе, чем в тех случаях, когда соскоб принадлежит женщине, еще менструирующей. Бурное разрастание желез в старческой матке следует рассматривать как угрожающий симптом, и при наличии упорных кровотечений, не остановившихся после тщательно произведенного выскабливания (конечно, при этом должно быть исключено наличие доброкачественного полипа или склероза эндометрия), надо произвести удаление матки.

Нужно также иметь в виду, что маточные кровотечения в постклимактерическом периоде могут быть следствием не только поражения матки, но и опухоли (главным образом злокачественной) яичников.

Пробное выскабливание следует производить в стационаре. Получив соскоб, его завязывают рыхло в марлю, чтобы не растерять мелких частей и передают в гистологическую лабораторию. Диагноз ставит гистолог. В тех случаях, когда гистологическое исследование не обнаруживает рака, а клинические симптомы все же заставляют подозревать наличие ракового заболевания, необходимо взять больную под постоянное наблюдение и через некоторое время сделать повторное выскабливание. Известны случаи, когда повторное выскабливание все же обнаруживало рак. Мы знаем и такие случаи, когда при выскабливании был обнаружен рак, а в удаленной на операции матке рак не был найден; это не значит, что произошла диагностическая ошибка: могло случиться, что небольшой раковый полип был полностью удален при выскабливании.

Нет сомнения в том, что опыт гистолога играет при распознавании рака большую роль. В сомнительных случаях производящий гистологическое исследование поступит осторожнее, если окончательную оценку гистологической картины он сделает не единолично, a ex consilio. В сомнительных случаях иногда может понадобиться кропотливое и тщательное исследование целой серии гистологических срезов. Но если и после этого гистолог не может дать определенного ответа, то вопрос решают путем оценки клинических данных.

Рак тела матки

Рак тела матки – это наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль женских половых органов.

Насколько распространён рак тела матки?

В структуре онкогинекологической заболеваемости рак тела матки занимает первое место в развитых странах. При этом, заболеваемость раком тела матки в развитых странах в 10 раз выше, чем в развивающихся. Максимальная заболеваемость отмечается у женщин в периоде постменопаузы, в возрасте 60 – 70 лет.

Какие существуют факторы риска рака тела матки?

К факторам риска рака тела матки относятся: раннее начало менструаций, поздняя менопауза (после 52 лет), отсутствие родов, аборты, ожирение. Рак молочной железы в анамнезе также повышает риск возникновения рака тела матки.

Как проявляется рак тела матки?

Наиболее частый симптом рака тела матки в репродуктивном и пременопаузальном периоде – нарушение менструального цикла. Менструации при этом становятся более длительными и обильными. Могут наблюдаться ациклические маточные кровотечения. У женщин в постменопаузе кровяные выделения из половых путей – наиболее частое проявление заболевания. Этот симптом всегда должен настораживать пациенток и врачей. Также у женщин в постменопаузе могут отмечаться серозные и гнойные выделения из половых путей. Иногда при заращении канала шейки матки в постменопаузе кровяных выделений не бывает, а развивается гематометра (скопление крови в полости матки). Гематометра может провоцировать периодические схваткообразные боли внизу живота.

Какое обследование необходимо при подозрении на рак тела матки?

Женщины с любыми нарушениями менструального цикла должны обследоваться для выявления или исключения патологии слизистой оболочки матки. Так как эндометрий (слизистая оболочка матки) находится в полости матки, то оценить её состояние при обычном осмотре на гинекологическом кресле просто не представляется возможным. Для этого необходимы методы исследования, которые способны «заглянуть» внутрь полости матки. Таким методом исследования является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Диагностика патологии эндометрия основывается на оценке толщины М-эхо, представляющего собой два слоя слизистой оболочки матки. Эндометрий имеет различную толщину в первую и во вторую фазы менструального цикла, а также в различные возрастные периоды. Несоответствие толщины слизистой оболочки матки этим нормативным значениям или изменение структуры слизистой оболочки, выявляемые при УЗИ, могут свидетельствовать о возможной патологии слизистой оболочки матки.

Также для оценки состояния слизистой оболочки матки, особенно в периоде постменопаузы, довольно часто используют так называемую аспирационную биопсию эндометрия. Суть метода заключается в отсасывании небольшого количества клеток слизистой оболочки матки с помощью специального катетера-шприца. Процедура легко выполняется в амбулаторных условиях и не требует обезболивания.

Что делать при обнаружении подозрения на патологию эндометрия при УЗИ?

Обнаружение при УЗИ органов малого таза признаков патологии эндометрия (в виде гиперплазии или полипов эндометрия) – это показание к гистероскопии, раздельному выскабливанию матки и удалению полипа. Выскабливание матки – самая частая малая операция в гинекологии. Между собой женщины часто называют эту операцию «чисткой». Выскабливание матки преследует две цели – диагностическую (получение материала – соскоба слизистой оболочки – для гистологического исследования) и лечебную (остановка кровотечения или удаление патологически изменённой слизистой оболочки матки). Обычно выскабливание матки производят не просто «вслепую», а дополняют его гистероскопией, то есть осмотром полости матки с помощью специальной «оптической трубки» – гистероскопа. Гистероскопию выполняют сразу после расширения канала шейки матки перед выскабливанием. При гистероскопии врач во время операции осматривает канал шейки матки, полость матки, изучает слизистую оболочку матки, может увидеть различные патологические образования в полости матки (полипы, узлы миомы), а затем уже удалить их «прицельно», под контролем зрения, а не «вслепую», как при обычном выскабливании. Повторно гистероскопию выполняют сразу после выскабливания, чтобы осмотреть стенки полости матки и проконтролировать полноту удаления при выскабливании всей патологически изменённой слизистой оболочки и образований (полипов эндометрия). Соскобы слизистой оболочки и удалённые полипы подвергаются гистологическому исследованию, при котором определяется точный вид патологии эндометрия, в том числе и злокачественное заболевание.

Что делать, если после раздельного выскабливания матки получено гистологическое заключение «рак тела матки»? Какое обследование необходимо при раке тела матки?

Необходимо провести обследование, направленное на уточнение клинической стадии заболевания. При этом необходимо оценить как местное распространение опухоли (глубина прорастания опухоли в стенку матки, поражение тазовых лимфоузлов, распространение на смежные органы – мочевой пузырь и прямую кишку), так и провести поиск возможных отдалённых метастазов. С этой целью возможно использование УЗИ органов малого таза и брюшной полости, рентгенографии органов грудной клетки. Но более предпочтительно включить в план обследования магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) брюшной полости и грудной клетки, так как эти методы исследования обладают большей чувствительностью и предоставляют врачу наиболее полную информацию для планирования лечения. Так же по показаниям возможно выполнение цистоскопии, колоноскопии, экскреторной урографии.

Как лечить рак тела матки?

Для лечения злокачественных опухолей тела матки используют хирургический метод, лучевую терапию и химиотерапию. Хирургическое лечение – наиболее эффективный метод лечения больных раком тела матки, как в самостоятельном виде, так и в комбинации с другими видами. Операция – первый этап лечения большинства больных раком тела матки. Хирургическому лечению не подлежат только соматически отягощённые больные, находящиеся в крайне тяжёлом состоянии, риск операции у которых превышает риск смерти от прогрессирования заболевания.

Объём операции зависит от данных предоперационного обследования (гистологический тип опухоли, глубина врастания опухоли в стенки матки, наличие увеличенных тазовых или поясничных лимфоузлов или распространения опухоли на шейку матки и смежные органы малого таза) и данных ревизии брюшной полости и малого таза во время операции. При высокодифференцированной аденокарциноме эндометрия IА стадии возможно выполнение операции в объёме экстирпации матки с придатками, учитывая прогностически благоприятный гистологический тип опухоли, незначительное прорастание опухоли в стенку матки и крайне низкую вероятность поражения регионарных лимфоузлов. В остальных случаях экстирпацию матки с придатками необходимо дополнять тазовой лимфаденэктомией (удалением тазовых лимфоузлов). Парааортальную лимфаденэктомию, то есть удаление лимфатических узлов поясничной области около аорты и нижней полой вены, выполняют при прогностически неблагоприятных гистологических типах опухоли (низкодифференцированный, папиллярный, серозный и светлоклеточный рак) и при наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах. При этом удаление лимфатических узлов преследует диагностическую (определение стадии заболевания для индивидуального планирования лечения) и лечебную цель (удаление метастатически изменённых лимфатических узлов). При папиллярном и серозном раке тела метки необходимо также удаление большого сальника, так как данные гистологические типы опухоли обладают склонность к имплантационному метастазированию.

Дальнейшая тактика лечения строится на результатах гистологического исследования операционного материала (матка с придатками и лимфатические узлы). Важность хирургического определения стадии заболевания объясняется частым несовпадением данных предоперационного обследования и послеоперационного исследования гистологического материала. По данным литературы степень дифференцировки опухоли не совпадает в 34 %, а стадия – в 51 % случаев. Это обусловлено тем, что методы предоперационного обследования не обладают 100 % точностью в оценке распространения заболевания, а после операции патоморфологи получают возможность исследовать весь удалённый препарат (матка с придатками и лимфоузлы), а не только соскоб слизистой оболочки до операции.

На основании данных гистологического исследования операционного материала врач-радиолог (лучевой терапевт) определяет показания к проведению лучевой терапии и её виду. В лечении рака тела матки используют дистанционную и внутриполостную лучевую терапию. Цель послеоперационной (адъювантной) лучевой терапии – уничтожение опухолевых клеток, оставшихся после операции и, соответственно, предотвращение рецидива опухоли. Химиотерапия проводится при III – IV стадии заболевания в комплексе с хирургическим и лучевым методами лечения, когда имеются прогностически неблагоприятные факторы заболевания или отдалённые метастазы. Для химиотерапевтического лечения рака тела матки используют такие лекарственные препараты, как доксорубицин, цисплатин, карбоплатин, паклитаксел.

Какова выживаемость при раке тела матки?

Прогноз заболевания зависит от стадии заболевания, гистологического типа опухоли, размера опухоли, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдалённых метастазов, возраста пациентки. Пятилетняя выживаемость при I стадии составляет 82 %, при II стадии – 65 %, при III стадии – 44 %, при IV стадии – 15 %.

Источники: http://therapycancer.ru/novosti/rak/4982-diagnosticheskoe-vyskablivanie-polosti-matki, http://www.blackpantera.ru/ginekologija/25764/, http://gynekolog-1.ru/article/rak-tela-matki

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *