Маркеры на онкологию гинекология

С каждым годом количество заболеваний рака возрастает. Ученые и врачи связывают это с техногенным фактором, общим техническим прогрессом и ухудшением экологии. Присутствует три основных женских онкологических заболевания: рак матки, яичников и молочных желез. Хотя насчет последнего точно сказать нельзя, так как данная онкология проявляется и у мужчин.

На первом месте по статистике стоит карцинома груди, потом новообразование в матке, и на последнем месте яичники. Благоприятный прогноз при онкологии, зависит от стадии рака, на которой диагностировали болезнь и чем раньше, тем проще будет лечить заболевание.

Значение онкомаркеров

Онкомаркеры — это вещества, белки, антигены и продукты жизнедеятельности, которые вырабатываются как ближайшими тканями, так и опухолью в процессе роста и развития. На первой стадии рака симптоматика размыта и не точна. Тут в исследовании на помощь приходит анализ крови на онкомаркеры.

Небольшой скачок выше нормы уже говорит о нарушении и патологии. Повышение антител может быть связано с процессом распада здоровых клеток, в результате роста опухоли, а также раковым образованием. Поэтому тест идет на несколько видов онкомаркеров.

  1. Специфические — выделяются только при онкологии или другой болезни определенного органа. Например, ПСА повышается только при раке предстательной железы.
  2. Неспецифические — онкомаркеры, указывающие на несколько патологий.

Поэтому назначает сдачу анализов на 3-5 маркеров, чтобы сузить локализацию болезни. Доктор также учитывает, что повышение показателей может быть в результате воспаления, болезней, ответной реакцией на лекарственные препараты или при доброкачественных опухолях.

Цель анализа

  1. Чаще анализы на онкомаркеры в гинекологии сдают для отслеживания эффективности лечения рака. Если показатели падают, то терапия помогает, а если нет, то полностью меняется стратегия терапии, используют другие методы лечения и препараты.
  2. При повышении нескольких маркеров, можно примерно выяснить очаг.
  3. Выяснить скорость развития. Для этого сдают анализы 2-3 раза в течение определенного периода.
  4. Для профилактики женщинам, входящих в группу риска, врачи советуют сдавать тест ежегодно.

Список маркеров

Многие спрашивают: «Какие онкомаркеры нужно сдавать всем женщинам?», онкомаркеры для женщин не так специфичны, как у мужчин, поэтому пациентке приходится сдавать комплекс из нескольких видов.

В дополнение могут назначить и другие: СА 19-9, РЭА, АФП. Необходимо помнить, что эти маркеры могут повышаться во время беременности или менструации.

Таблица норм у женщин

ПРИМЕЧАНИЕ! При увеличении данных значений не указывает на онкологию 100%. И часто может увеличиваться при воспалительном процессе в этом органе, при вирусных заболеваниях, а также в момент месячных и при беременности. Также нужно учитывать, что оборудование иногда дает сбой и тесты получаются как ложноположительные, так и ложноотрицательные.

Расшифровкой анализа, должен заниматься только квалифицированный онколог!

Женские онкомаркеры специфичны и уровень может повышаться или понижаться от некоторых факторов.

  1. СА 125 — повышается до 70 при кисте, циррозе, панкреатите, почечной недостаточности и может увеличиваться в менструальные дни.
  2. При сдаче МСА нельзя заниматься сексом до 1 недели.
  3. АФП — показатель становится больше при беременности до 250 МЕ/мл на 32 неделе.
  4. РЭА у курящих девушек и женщин, может быть незначительное повышение показателя.
  5. У дам после менопаузы тесты не результативные из-за гормонального дисбаланса. Поэтому сдавать придется несколько раз.
  6. SCC повышается от обычного ОРВИ или воспалительных процессах локализованных в дыхательной системе.
  7. НЕ-4 повышается в постменопаузу до 140.

Обязательно перед сдачей анализов расскажите все своему лечащему врачу. Обязательно нужно указать, дополнительные заболевания, простудные или вирусные, возможно какие-то половые болячки, есть ли киста и т.д.

Как сдавать

Перед сдачей или записи на тесты, нужно поговорить и проконсультироваться у врача онколога, объяснить свои переживания и симптомы. Именно доктор решает идти вам на этот тест или нет, не нужно в пустую тратить деньги и идти сдавать тест по собственному желанию в платных клиниках — это бесполезно без правильного медицинского подхода.

Правила

  1. За 10-12 часов ничего не есть.
  2. Сдавать лучше утром до 8 часов.
  3. За неделю не пить алкоголь, и за день не курить сигареты. Многие утверждают, что хватит и 2-3 часов, но лучше не курить за день до анализов.
  4. Не есть сильно соленую, жаренную, жирную еду, фаст-фуды и т.д. Постарайтесь за несколько дней питаться только растительной пищей.
  5. За две недели перестать принимать антибиотики, и любые другие медикаменты. Особенно это касается гормонально содержащих оральных контрацептивов.

Сдача происходит из вены в положении сидя и лежа. Зачастую сдача происходит несколько раз через промежуток в 10-20 дней. Если уже идет лечение и мониторинг эффективности терапии, то сдача идет раз в 2-3 месяца. Иногда могут взять мазок с внутренней части влагалища.

Дополнительная информация

Как быстро будут готовы результаты?

Все зависит от клиники. В бесплатных или государственных обычно результат может быть готов через 7-10 дней. В платной могут сделать уже завтра.

Сколько стоит сдать кровь на онкомаркеры?

Стоимость зависит также от клиники. Бесплатно можно сдать в онкологическом центре, который есть в любом городе. Можно сдать также и платной лаборатории на более продвинутом оборудовании. Цена обычно сильно разнится от 400 до 2100 рублей.

Другие виды диагностики

Как уже и было сказано, онкомаркеры используют очень редко при первичном скрининге онкологического заболевания, так как тесты бывают дают неточные результаты. Плюс нужно ждать достаточно долго и сдавать несколько раз для более точного результата. А время в онкологии очень дорого, так как есть очень агрессивные и быстро растущие опухоли. Именно поэтому есть более точные виды обследований.

  • УЗИ — на устройстве можно увидеть уплотнения и сгустки, которые уже говорят о патологии.
  • Визуальное обследование у гинеколога, позволяет увидеть раковое образование матки на 1 и 2 стадии.
  • Маммография — обследование молочных желез и выявление опухолей на ранних стадиях.
  • МРТ, КТ — позволяет увидеть даже самые мелкие опухоли.
  • Ультразвуковое исследование малого таза — обычно обследуют яичники и фаллопиевы трубы на наличие наростов, воспалений, и опухолей.
  • Биопсия — проводят, когда опухоль уже нашли, и нужно выяснить степень агрессивности или доброкачественность новообразования. Для этого берут кусочек и проводят цитологическое обследование клеток под микроскопом.

Для многих пациентов и врачей очень соблазнительна мысль сдать анализ крови «на рак» и, получив нормальный результат, забыть об этом на какое-то время.

Среди наиболее часто используемых в гинекологии и онкогинекологии — маркер СА125, так же известный среди пациентов как «маркер рака яичников». Этот маркер определяется по крови, имеет нормальные допустимые значения от 0 до 35. Са125 образуется клетками, покрывающими яичники и другие тазовые органы (мезотелий), его значение повышается, когда клетки мезотелия «раздражаются».

К сожалению, как и с другими онкомаркерами, главная проблема СА125 – низкая специфичность и чувствительность. Иными словами, примерно у 50% пациенток, у которых уже есть ранняя стадия рака яичников, СА125 будет находиться в пределах нормальных значений, а многие доброкачественные заболевания, поражающие мезотелий брюшной полости (эндометриоз, миомы, кисты яичников, колиты и т.д.), могут завышать значения Са125 в несколько раз.

Поэтому, получив нормальный результат СА125, можно его смело игнорировать поскольку он никак не исключает проблемы, а получив повышенные значения СА125, не нужно автоматически паниковать.

Очень часто приходится консультировать пациентов от репродуктологов, у которых перед началом стимуляции повышен СА125 и репродуктологи не начинают ЭКО без консультации онкогинеколога.

Наши возможности тут очень ограничены — собрать анамнез, узнать, что у пациентки в анамнезе эндометриоз, опухолей яичников на УЗИ нет, предположить, что злокачественных заболеваний яичников нет. Западные онкогинекологи призывают репродуктологов не открывать этот «ящик Пандоры» и не назначать СА125 как часть обследования перед ЭКО.

Единственное показание для применения СА125 — мониторинг эффективности лечения пациентов, у которых уже установлен диагноз рака яичников — например, после операции и перед каждым последующим циклом химиотерапии ожидается снижение СА125 по сравнению с предыдущим значением. Так же он хорош для наблюдения пациентов с этим диагнозом во время ремиссии при плановых осмотрах.

Не так давно стал доступным более специфичный для яичников маркер НЕ4, который нередко повышен при раке яичников, даже когда СА125 все еще нормальный. Разработан алгоритм, включающий в себя значения СА125, НЕ4 и определенные коэффициенты (ROMA и аналогичные). Этот алгоритм перед операцией оценивает вероятность опухоли яичника, выявленной на УЗИ, оказаться злокачественной или доброкачественной по данным гистологии. Это помогает направить пациентку на операцию именно к онкогинекологу, а не к простому гинекологу-хирургу.

Решения относительно объема операции все равно принимаются ТОЛЬКО по данным гистологии, а не на основании данных онкомаркеров. Поэтому большинство операций по поводу опухолей яичников начинается лапароскопически, опухоль удаляется в специальном контейнере чтобы не произошел ее разрыв (и, потенциально, обсеменение) в брюшной полости, далее выполняется срочное гистологическое исследование (20-25 минут во время операции). Его результаты помогают хирургу-онкогинекологу выполнить расширенный объем операции при этой же анестезии, если для этого есть онкологические показания.

Другой популярный среди гинекологов онкомаркер — SCC (squamous cell carcinoma). Изначально он был предложен для диагностики и мониторинга пациентов с тяжелыми дисплазиями и раком шейки матки. Со временем клиницисты стали замечать разногласия между показателями маркера и клинической ситуацией. В ряде случаев маркер неспецифически повышался без видимой причины, в других случаях оставался нормальным, несмотря на развитие рецидива шейки матки.

Единственная ситуация, в которой SCC может быть информативным — предсказание до операции, кому из пациентов в послеоперационном периоде понадобится химиолучевая терапия, таким образом, чтобы избежать высоких токсичностей операции+химио+лучевой терапии, не ухудшая прогноз заболевания, в ряде случаев можно выполнить первичную химиолучевую терапию и операцию не выполнять.

В резюме хочется сказать о том, что принятие клинических решений для пациентов, не должно проводиться только на основании значений этих онкомаркеров и в отрыве от клинической ситуации.

Молекулярно-биологическое исследование крови на онкомаркеры можно пройти как в государственных клиниках, так и в частных медцентрах.

Результаты исследования уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови, как правило, готовы в течение 1–2 дней. Если необходим срочный анализ — в течение двух часов.

Молекулярно-биологическое исследование крови на онкомаркеры необходимо проводить натощак или через 4 часа после еды.

При подозрении на онкологическое заболевание рекомендуется пройти молекулярно-биологическое исследование крови на онкомаркеры.

Многие коммерческие лаборатории предлагают клиентам различные акции, скидки и программы лояльности.

Контроль качества лабораторных исследований, осуществляемый по международным стандартам, — дополнительная гарантия точности результатов анализов.

Рак — это заболевание, которое требует комплексного подхода к диагностике. Достоверно поставить такой диагноз можно только после комплекса исследований. Но заподозрить это заболевание помогут обычные анализы, которые легко пройти практически в любой лаборатории. Именно лабораторная диагностика помогает определить, с каким органом связаны возможные проблемы, и уже целенаправленно искать их причину.

Общий анализ крови: покажет ли он рак?

Злокачественная опухоль — это активно растущая ткань, которая требует большого количества «строительного материала» и энергии. Она активно потребляет вещества, нужные для роста организма, и выделяет продукты обмена, в том числе обладающие токсичностью. С этими двумя процессами и связаны основные изменения, которые можно увидеть в результатах анализа крови.

Интоксикация приводит к повышению СОЭ, увеличению количества нейтрофилов и снижению числа лимфоцитов. Если эти признаки сопровождаются слабостью, утомляемостью, потерей аппетита и похуданием, нужно как можно скорее исключить самый серьезный диагноз. Наиболее ярко такое сочетание признаков проявляется при некоторых формах лимфогранулематоза, при гистиоцитозе и нейробластомах [1] .

При опухолях внутренних органов часто страдает система кроветворения, снижается гемоглобин [2] . Токсическое действие продуктов жизнедеятельности опухолевых клеток повреждает мембраны эритроцитов, из-за чего в крови могут появляться их патологические формы — эхиноциты [3] . При раке костного мозга обнаруживают незрелые клетки крови.

Анализ крови при раке проводится так же, как и при любом другом заболевании. В процедурном кабинете у пациента забирают цельную кровь в специально подготовленную пробирку. Сдавать биоматериал нужно натощак или хотя бы через 4 часа после еды. Результат будет готов через 1–2 рабочих дня.

Специфичность такого исследования невысока, и поставить диагноз «рак» по результатам одного только анализа крови нельзя. То же повышение СОЭ всегда наблюдается при воспалении. Анемия может возникнуть при недостаточном питании, дефиците железа или при других болезнях.

Общий анализ мочи при диагностике онкологических заболеваний

В анализе мочи при онкологии редко появляются специфические изменения. Но любые отклонения в результатах — это повод провести более тщательное обследование.

Кровь в моче является ранним симптомом рака мочевого пузыря или мочевыводящих путей. Но она также может появиться при мочекаменной болезни или гломерулонефрите.

Кетоновые тела говорят об усиленных процессах катаболизма, то есть распада тканей. Этот признак может появиться как при опухолевом процессе, так и, например, при сахарном диабете или во время диеты.

Для проведения анализа собирают утреннюю порцию мочи в стерильный контейнер. Перед тем как собрать материал, нужно принять душ, чтобы клетки с поверхности кожи не попали в контейнер.

Уже через 1–2 дня будет готов результат, с которым нужно обратиться к врачу. По одному анализу мочи поставить диагноз и даже заподозрить онкологию невозможно. Нужно учитывать другие результаты анализов и обследований, а также имеющиеся симптомы.

Биохимический анализ крови: сигналы опухолевого процесса

В биохимическом анализе крови для диагностики рака наиболее важны семь показателей [4] :

  • Общий белок и альбумин. Опухоли активно потребляют белок, из-за этого его уровень в крови снижается. Плюс к этому часто теряется аппетит, строительный материал для клеток перестает поступать в организм в достаточном количестве. А если рак поражает печень, то производство белка в организме значительно снижается даже при нормальном питании.
  • Мочевина. Повышение этого показателя в крови говорит об ухудшении функции почек или об активном распаде белка. Это может происходить как при опухолевой интоксикации, так и при распаде опухолевой ткани, в том числе при эффективном лечении рака.
  • Изменение уровня сахара в крови может наблюдаться при саркомах, раке легких, печени, органов репродуктивной системы, других видах онкологии. Опухолевые клетки тормозят выработку инсулина, организм начинает несвоевременно реагировать на повышение концентрации глюкозы. В результате еще за несколько лет до первых клинических симптомов рака могут появиться признаки сахарного диабета. Особенно часто это происходит при раке молочной железы и матки. [5]
  • Билирубин повышается при повреждении печени, в том числе при ее онкологическом поражении.
  • АлАТ — фермент, который может повышаться как при опухолевом поражении печени, так и при других заболеваниях.
  • Повышение щелочной фосфатазы — признак опухолей костной ткани, метастазов в костях, поражения печени, желчного пузыря основной опухолью или метастазами. [6]

Кровь для этого исследования забирают из вены. Желательно биоматериал сдавать утром до завтрака, иначе можно получить ложный результат. Это достаточно быстрый анализ и его результаты можно будет узнать уже через 1–2 дня.

Однако специфичность биохимического анализа также очень низкая. Изменения в анализе крови при онкологии не позволяют однозначно поставить диагноз. Скорее любые нарушения являются сигналом для врача провести более тщательную диагностику определенных систем или органов.

Анализы на свертываемость крови при раке

При онкологии значительно повышается свертываемость крови, возрастает риск возникновения тромбозов крупных сосудов и образования микротромбов в капиллярах.

Образование микротромбов в свою очередь ухудшает течение онкологического процесса. Круг замыкается. Были проведены серьезные исследования, которые показали, что применение препаратов, уменьшающих свертываемость крови, улучшает выживаемость онкологических больных даже при далеко зашедшем злокачественном процессе [8] .

Для выявления нарушений свертываемости исследуется коагулограмма. Для этого анализа также понадобится кровь из вены. А результаты будут готовы через 1–3 рабочих дня.

Иммунологический анализ крови: ключевой метод анализа при раковых заболеваниях

Анализ крови на маркеры раковых опухолей позволяет заподозрить онкологию на ранней стадии, оценить динамику заболевания, вовремя определить рецидив или появление новых метастазов, оценить эффективность лечения.

Онкомаркерами называют вещества, которые связаны с жизнедеятельностью опухоли и в организме здорового человека или не определяются совсем, или содержатся в очень малом количестве. Известно более 200 подобных веществ [9] . Но не все они одинаково успешно определяются в медицинской практике.

Несмотря на то, что определение онкомаркеров приобрело известность как «анализ крови на рак», их обнаружение не говорит со 100% гарантией о наличии этого заболевания и требует дополнительного обследования.

Для диагностики опухолей по анализу крови самые значимые маркеры — это α-фетопротеин и β-хорионический гонадотропин, которые определяются при некоторых видах опухолей яичника, тела и шейки матки. А также простатспецифический антиген PSA, который повышается при раке простаты.

Вторым по значимости следует СА-125, который выявляют при серозном раке яичников. Менее широко используют другие онкомаркеры:

  • при опухолях молочной железы определяют РЭА, СА-15-3 и СА-72-4;
  • при подозрении на рак шейки матки дополнительно к альфа-фетопротеину и ХГТ определяют SCC;
  • при раке толстого кишечника — СЕА и СА-72-4;
  • при подозрении на опухоль желудка — СЕА, СА-72-4 и СА-19-9;
  • при подозрении на рак поджелудочной железы — СА-19-9 и СА-242;
  • при раке щитовидной железы — hTERT, EMC1, TMPRSS4, галектин-3, EGFR, HBME-1;
  • при раке мочевого пузыря в моче определяют ВТА, UBC, NMP-22 [11] .

Анализ крови на маркеры рака проводится натощак или через 4 часа после еды. Кровь забирают из вены. Анализ проводится в течение 1–2 рабочих дней. Если результат нужен срочно, его могут сделать за несколько часов.

Цитологические исследования: неотъемлемая часть онкодиагностики

Из всех методов лабораторной диагностики рака цитология обладает самой высокой специфичностью. С помощью цитологии можно практически всегда достоверно поставить диагноз и определить тип опухоли. Чувствительность этого метода зависит от вида рака и от того, насколько качественно взят материал для исследования. Например, если в промывные воды не попали раковые клетки, исследование даст отрицательный результат, хотя сама опухоль может развиваться.

При проведении исследования врач учитывает более 180 различных признаков атипии клеток. Такой анализ позволяет не только сказать, есть ли признаки онкологического процесса, но и определить источник опухоли, ее гистологический вариант, отличить первичную опухоль от метастаза [12] .

Цитологическое исследование проводят при опухолях практически любой локализации — кожи, легких, яичников, матки, лимфоузлов, костного мозга, печени, при любых подкожных образованиях.

Для исследования можно брать мазки-отпечатки с поверхности кожи или слизистых, мазки с шейки матки или из влагалища, мокроту, мочу, любое другое отделяемое. С целью исследования очагов, расположенных под поверхностью кожи, проводится пункция — материал забирают с помощью шприца с иглой. С помощью пункции можно забрать биоматериал из щитовидной железы, лимфатических узлов, костного мозга, участков печени, из любых других образований [13] .

Результаты цитологического исследования обычно выдаются через неделю после забора пробы. Бывают случаи, когда полученные препараты врачи показывают своим коллегам, сравнивают с архивом. Тогда исследование может затянуться до двух недель. Но в этом случае стоит подождать, ведь чем более тщательно проведено исследование, тем более точным будет результат.

Общий, биохимический анализ и коагулограмма не помогут выявить рак по одному анализу крови. Но с их помощью можно определить те органы, которые требуют особого внимания, и спланировать полноценное обследование. То же касается и анализа мочи.

Анализ крови на онкомаркеры может дать больше информации, связанной именно с возможностью развития раковой опухоли. Но и его нельзя рассматривать отдельно от общего состояния. Лучше проводить исследование сразу на несколько опухолевых маркеров, которые говорят об определенном виде рака, — это повысит достоверность диагностики.

Не стоит полагаться на какое-то одно исследование. Идеальный вариант для ранней диагностики рака — это регулярный профилактический осмотр, который включает в себя как анализы крови и мочи, так и ультразвуковое исследование, флюорографию, обследование молочных желез у женщин и посещение гинеколога или уролога.

  • 1 Черенков В.Г. Клиническая онкология: учебное пособие для системы последипломного образования врачей/ В.Г. Черенков – Изд. 3-е, испр. и доп. – М.: МК, 2010. – С. 46.
  • 2 Черенков В.Г. Клиническая онкология: учебное пособие для системы последипломного образования врачей/ В.Г. Черенков – Изд. 3-е, испр. и доп. – М.: МК, 2010. – С. 48.
  • 3 Онкология: учебное пособие / Н. Н. Антоненкова [и др.]; под общ. Ред. И.В. Залуцкого. – Минск: Выш.шк., 2007 – С. 81.
  • 4 Угляница К.Н. Общая онкология: учебное пособие / К.Н. Угляница, Н.Г. Луд, Н.К. Угляница – Гродно: ГрГМУ, 2007. – С. 318.
  • 5 Черенков В.Г. Клиническая онкология: учебное пособие для системы последипломного образования врачей/ В.Г. Черенков – Изд. 3-е, испр. и доп. – М.: МК, 2010. – С. 48.
  • 6 Онкология: учебное пособие / Н. Н. Антоненкова [и др.]; под общ. Ред. И.В. Залуцкого. – Минск: Выш.шк., 2007 – С. 83.
  • 7 Франк М.И., Франк Е.М. Центральная гемодинамика, свертывающая и антисвертывающая система у больных со злокачественными заболеваниями желудочно-кишечного тракта / М.И.Франк // Тюменский медицинский журнал. 2010. №3–4. С. 94–95
  • 8 Франк М.И., Франк Е.М. Центральная гемодинамика, свертывающая и антисвертывающая система у больных со злокачественными заболеваниями желудочно-кишечного тракта / М.И.Франк // Тюменский медицинский журнал. 2010. №3–4. С. 94–95
  • 9 Онкология: учебное пособие / Н. Н. Антоненкова [и др.]; под общ. Ред. И.В. Залуцкого. – Минск: Выш.шк., 2007 – С. 108.
  • 10 Урванцева И.А., Сафарян С.Л. Перспективы использования современных онкомаркеров в ранней диагностике почечно-клеточной карциномы / И.А.Урванцева // Синергия наук. 2017. №8. С. 557–561
  • 11 Онкология: учебное пособие / Н. Н. Антоненкова [и др.]; под общ. Ред. И.В. Залуцкого. – Минск: Выш.шк., 2007 – С. 111–112.
  • 12 Угляница К.Н. Общая онкология: учебное пособие / К.Н. Угляница, Н.Г. Луд, Н.К. Угляница – Гродно: ГрГМУ, 2007. – С. 375.
  • 13 Угляница К.Н. Общая онкология: учебное пособие / К.Н. Угляница, Н.Г. Луд, Н.К. Угляница – Гродно: ГрГМУ, 2007. – С. 374–376.

Прак­ти­чес­ки лю­бой ана­лиз мо­жет дать лож­ный ре­зуль­тат: да­же если точ­ность ме­то­да близ­ка к 100%, мо­жет сыг­рать роль че­ло­ве­чес­кий фак­тор. По­это­му, по­лу­чив ре­зуль­та­ты ана­ли­зов в сво­ей кли­ни­ке, воз­мож­но, сто­ит пе­ре­ст­ра­хо­вать­ся и про­вес­ти кон­троль­ное ис­сле­до­ва­ние в дру­гой не­за­ви­си­мой ла­бо­ра­то­рии. Для под­тверж­де­ния ди­аг­но­за не­об­хо­ди­мо так­же прой­ти КТ или МРТ.

Источники: http://oncoved.ru/diagnostika/i-snova-pro-zhenshhin-tipichnye-onkomarkery-dlya-slabogo-pola, http://privatemedicalclub.com/onkomarkery-i-ginekologicheskie-zabolevaniya, http://www.kp.ru/guide/analizy-na-rak.html

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *