Обезболивание при онкологии в солнечное сплетение

Психологический компонент боли включает воспоминания (болезненные ситуации в прошлом, сожаления о содеянном, неудачи, чувство вины); положение в настоящем (изоляция, предательство, неверность, гнев) и мысли о будущем (страх, чувство безнадёжности). Основной причиной боли может быть обострение сопутствующего заболевания или последствия интенсивного лечения. АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ • Число и локализация очагов боли • Тяжесть болевых ощущений • Иррадиация • Время появления боли • Характер боли • Усиливающие и благоприятные факторы • Уточнение этиологии: рост опухоли, осложнения лечения, обострение сопутствующих заболеваний • Тип боли: соматическая, внутренняя, неврологическая, вызванная симпатической системой, смешанная • Методы лечения боли в анамнезе • Психологические расстройства и депрессия.

503 service temporarily unavailable

Более выраженный обезболивающий эффект вызывает приём неопиоидных анальгетиков в комбинации с трамадоломB. Однако следует помнить, что это ЛС даже в обычных дозах может вызвать судороги или психические нарушения. Бупренорфин назначают в дозе 0,2–0,8 мг 3–4 раза в сутки под язык (не глотать!).

Препарат не вызывает дисфорию, запоры возникают реже, чем при применении морфина. Приблизительно у 20% больных развиваются побочные эффекты в виде тошноты или головокружения. Противопоказано сочетание с морфином или другими агонистами опиоидных рецепторов.
ТРЕТЬЯ СТУПЕНЬ — СИЛЬНАЯ И НЕСТЕРПИМАЯ БОЛЬ Первая линия обезболивающей терапии в этой группе больных — морфин в сочетании с неопиоидами первой ступени. В качестве альтернативы: пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид, бупренорфин, фентанил в сочетании с неопиоидами первой ступени. МОРФИН Морфин внутрь — препарат выбора.

Блокада солнечного сплетения

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ (ПОТЕНЦИРУЮЩАЯ) ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ • Возбуждение и страх в сочетании с болью способствуют усилению боли и углублению психических расстройств. Порочный круг разрывают нейролептиками (галоперидол, дроперидол), малыми транквилизаторами (диазепам) и антидепрессантами (амитриптилин, мапротилин, кломипрамин, имипрамин) — табл. 2. • Длительное применение психотропных препаратов связано с появлением паркинсонизма, психического возбуждения, судорожного сокращения мышц, снижением АД. • Беспокойным больным можно назначить гидроксизин по 10–25 мг 3 раза в сутки (дополнительно к анальгетикам). Он оказывает умеренное анксиолитическое, противорвотное и седативное действие.
• При сильном беспокойстве следует назначить лоразепам по 1–1,25 мг 3 раза в сутки или диазепам по 5–10 мг 3 раза в сутки.

Здоровье и жить здорово с еленой малышевой

Если наблюдаются постоянные боли в области живота и спины, это может быть связано с опухолью, давящей на сеть нервов в задней части брюшной полости под названием солнечное сплетение. Этот тип боли при раке поджелудочной железы обычно эффективно лечат, блокируя нервы солнечного сплетения. Процесс блокировки осуществляют разными способами. Врач может сделать инъекцию в нерв со стороны спины, для контроля используется КТ.

Малоинвазивные методики — блокада чревного сплетения

Подбор дозы — Препарат следует вводить по 4 мг в/в каждые 10 мин до купирования боли. Конечная доза (сумма всех введённых доз) — доза, которую следует вводить каждые 4 ч в/м или п/к. У больных пожилого возраста подбор следует начать с меньшей дозы — Альтернативный путь — применение раствора морфина.

Сначала больной принимает 3 мл. Если это не облегчает боль в течение 4 ч, в следующий раз он принимает 4 мл, потом 5 мл и так до тех пор, пока в течение всех 4 ч не будет достигнут удовлетворительный аналгезирующий эффект. • Примеры того, как применять морфин (четыре варианта) — По 8 мг в/м или п/к 6 раз в сутки (48 мг/сут) — Непрерывная в/в инфузия 48 мг в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида со скоростью 20 мл/ч- Раствор для приёма внутрь по 28 мг 6 раз в сутки (168 мг/сут) — Таблетки по 90 мг 2 раза в сутки (180 мг/сут).

Невролиз чревного сплетения

Назначение опиоидных и неопиоидных анальгетиков «по восходящей» — от слабых к сильным. В упрощённом варианте: ацетилсалициловая кислота, парацетамол — кодеин, трамадол — пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид — морфин. • Строгое соблюдение режима и дозы. • Максимально долго использовать пероральный приём ЛС, особенно в амбулаторных условиях. • Проводить профилактику побочного действия опиоидных и неопиоидных анальгетиков. • Никогда не применять плацебо («пустых» таблеток и уколов). • Если предпринятое лечение хронического болевого синдрома неэффективно, необходимо обратиться к специалисту по паллиативной помощи или в Центр по лечению онкологической боли.

Такие опухоли вторгаются и давят на нервы, расположенные рядом с железой, что вызывает боль в области живота или спины. Болевые ощущения при данном заболевании, как правило, можно контролировать, лечение является вполне доступным. Если пациент испытывает боль при раке поджелудочной железы, важно, чтобы как можно быстрее было дано соответствующее лечение.
Необходимо предоставить врачу максимум информации, чтобы он мог правильно спланировать терапию.

  1. Пациент оценивает боль по шкале от 0 до 10.
  2. Описывает ее как острую, стреляющую, тянущую и пр.
  3. Рассказывает о том, что влияет на уменьшение или усиление боли?
  4. Уточняет, как боль влияет на повседневную деятельность?

Болеутоляющие препараты Существует множество анальгетиков, доступных для лечения различных типов и уровней боли. Они могут быть в виде таблеток, жидких лекарств или пластырей.

Контроль боли при раке поджелудочной железы в клиниках израиля

Показания Противопоказания Купирование болевого синдрома при следующих заболеваниях:

  • Боль, обусловленная заболеваниями внутренних органов брюшной полости
  • Боль при злокачественных образованиях брюшной полости, в частности – при раке поджелудочной железы
  • Геморрагический синдром
  • Инфекционное поражение тканей
  • Лихорадка
  • Декомпенсация сопутствующей соматической патологии
  • Стоимость блокады или невролиза чревного сплетения – от 14 800 до 40 000 руб.
  • Продолжительность процедуры – 30 минут
  • 1 день в стационаре

В среднем полный комплекс услуг по проведению блокады чревного сплетения имеет стоимость 22 200 руб.

  • Консультация специалиста по лечению боли
  • Необходимые анализы
  • Нахождение в дневном стационаре
  • Лекарственные препараты
  • Обед и ужин
  • Блокада чревного сплетения под рентгенологическим контролем

Полный комплекс услуг по проведению невролиза чревного сплетения в среднем имеет стоимость 45 400 руб. и включает в себя следующие услуги:

  • Консультация специалиста по лечению боли
  • Необходимые анализы
  • Нахождение в стационаре (1 сутки)
  • Лекарственные препараты
  • Обед и ужин
  • Невролиз чревного сплетения под рентгенологическим контролем

Почему нам доверяют и выбирают МК ЦЭЛТ

  • Манипуляция выполняется специалистами высокого уровня, имеющими богатый опыт выполнения данных процедур
  • При выполнении процедуры главный принцип – безопасность пациента.

Укол в солнечное сплетение при раке где делают

Суточная доза каждого ЛС аналогична таковой при в/м введении. Для инфузии следует использовать «бабочку» или небольшую венозную канюлю (0,6–0,8 мм). Более дорогие аппараты для длительной инфузии дают возможность больному вводить самостоятельно дополнительные дозы ЛС.

• Место инъекций следует менять еженедельно. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ • Введение опиоидов в желудочки головного мозга по меньшей мере равноэффективно их эпидуральному введению при онкологической неукротимой болиC. • Клинически значимого периферического анальгетического действия опиоидов при острой боли подтверждения нетB. • Блокада солнечного сплетения эффективна при болевом синдроме, возникающем при раке органов брюшной полостиB. • Польза от добавления кодеина к ацетилсалициловой кислоте небольшая и клинически несущественнаB.

Боль является неотъемлемым симптомом онкологических заболеваний. На заключительных стадиях болезни от терпимой она постепенно развивается до сильной, мучительной и постоянной. Хронический болевой синдром отягощает жизнь онкологического больного, угнетает не только физическое, но и психическое состояние.

Вопросы обезболивания при онкологии крайне актуальны для больных и их родственников. Современная медицина владеет широким арсеналом препаратов и методов для борьбы с болью при раковых опухолях. Более чем в 90% случаев болевой синдром удается купировать или уменьшить его интенсивность. Рассмотрим подробнее, как выстроена правильная схема обезболивания и на чем основаны передовые методы облегчения состояния онкологических больных.

Онкология и боль

Боль — это один из первых симптомов, который указывает на прогрессирование злокачественного процесса в организме. Если на ранней стадии рака на болевые ощущения жалуются не более трети пациентов, то по мере развития заболевания о них говорят практически всегда. Боль может вызывать не только сама опухоль, но и воспалительные реакции, приводящие к спазмам гладкой мускулатуры, поражения суставов, невралгия и раны после хирургического вмешательства.

Болевой синдром можно классифицировать по разным признакам. Так, по степени интенсивности боли могут быть слабые, средние и сильные, по субъективной оценке — колющие, пульсирующие, сверлящие, жгучие; по продолжительности — острые и хронические. Отдельно остановимся на классификации боли по происхождению:

  1. Висцеральные — боли в области брюшной полости без четкой локализации, длительные, ноющие. Например, болезненные ощущения в области спины при раке почек.
  2. Соматические — боли в связках, суставах, костях, сухожилиях: тупые, плохо локализуемые. Для них характерно постепенное наращивание интенсивности. Появляются на поздних стадиях рака, когда метастазы образуются в костной ткани и вызывают поражение внутренних сосудов.
  3. Невропатические — боли, вызванные нарушениями в нервной системе. Например, давлением опухоли на нервные окончания или их повреждением. Такой тип ощущений вызывает также лучевая терапия или проведенная хирургическая операция.
  4. Психогенные — боли без физических поражений, связанные со страхом, депрессией, самовнушением пациента. Появляются в результате сильных эмоциональных переживаний и не поддаются лечению обезболивающими средствами.

Боль — это защитник организма и главный сигнал тревоги. Она придумана природой, чтобы указать человеку на проблему, заставить его задуматься и побудить к действию. Однако хроническая боль при онкологии лишена этих функций. Она повергает больного в чувство уныния, безысходности, депрессии — вплоть до психических расстройств, препятствует нормальному функционированию организма, лишает возможности чувствовать себя полноценным членом общества. Боль отнимает силы, необходимые в борьбе с раковой опухолью. Прогрессивная медицина рассматривает такую боль как патологический процесс, который требует отдельной терапии. Обезболивание при раке — это не разовая процедура, а целая программа лечения, призванная сохранить социальную активность пациента, не допустить ухудшения его состояния и угнетения психики.

Как снять боль при раке: нюансы выбора схемы обезболивания

Итак, подбор эффективной терапии против боли — сложная задача, которая требует поэтапного подхода. Прежде всего врачу необходим анамнез: причина боли (если она установлена), давность, локализация, интенсивность, связь с временем суток и физической нагрузкой, тип анальгетиков, которые уже применялись, и их эффективность. Если пациент жалуется на сильную боль, прежде всего необходимо исключить состояния, требующие неотложной помощи. Например, инфекции или патологическое поражение мозговых оболочек метастазами. Для этого назначают МРТ, УЗИ, компьютерную томографию и другие исследования на усмотрение врача. Если неотложное состояние исключено, выбор метода обезболивания будет зависеть от выраженности боли и ранее применяемых анальгетиков.

Крайне важно, чтобы врач относился к болевым ощущениям пациента со всей серьезностью, не приуменьшая значимость. Необходимо контролировать их снижение или увеличение. Бывает, онколог может назначить повышенную дозу лекарств или сразу перейти к наркотическим препаратам, чтобы достичь быстрого эффекта. Но такая методика дает лишь кратковременный результат. Нередко ошибки совершают и сами пациенты, которые терпят «до последнего» и лишь затем начинают жаловаться. Между тем, прием обезболивающих необходим при первом появлении болей. Точное следование правильной схеме приема поможет значительно отсрочить потребность в сильнодействующих препаратах. Случается, что пациенты принимают все анальгетики подряд, подбирая то, что поможет им лучше и быстрее. Это также является ошибкой, поскольку важно выяснить причину боли. Спазмы в брюшной полости снимают лекарствами, которые при костных болях окажутся неэффективными. Не говоря уже о том, что боли вообще могут быть связаны с онкологией только косвенно или не быть связаны с ней вообще.

Каждый врач действует в соответствии со знаниями и опытом, однако в основе всей противоболевой терапии лежит единая схема, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения, — «лестница ВОЗ».

Трехступенчатая система обезболивания при раке: «лестница ВОЗ»

В рекомендациях экспертов ВОЗ выделено три ступени фармакотерапии, которые обеспечивают рациональное лечение болевого синдрома у онкологических больных. В соответствии со ступенью подбирают и препараты.

  1. При слабой боли — неопиоидные анальгетики.
  2. При усилении — «легкие» опиоидные препараты.
  3. При сильной боли — наркотическое обезболивание и адъювантная терапия.

Рассмотрим каждый этап более подробно.

Первая ступень. Начинают лечение болевого синдрома с ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). К ним относятся парацетамол, ибупрофен, аспирин, мелоксикам и др. При боли в мышцах и суставах — диклофенак, этодолак и др. Все эти вещества воздействуют на периферические болевые рецепторы. В первые дни препараты могут вызывать общую усталость и сонливость, что проходит самостоятельно или корректируется изменением дозировки. Если прием таблеток не дает нужного результата, переходят к инъекциям.

Вторая ступень. Когда препараты первой ступени становятся неэффективны, к ним подключают слабые опиаты. Обычно это трамадол и кодеин. Болеутоляющий эффект достигается за счет воздействия на опиатные рецепторы ЦНС и замещения эндорфинов — «гормонов радости», выработка которых при интенсивных болях уменьшается. Трамадол назначают в форме таблеток или инъекций. Его принимают вместе с анальгином, парацетамолом и другими медикаментами первой ступени (синергетический эффект): трамадол воздействует на ЦНС, а НПВС — на периферическую нервную систему.

Третья ступень. Финальный этап лечения, к которому переходят, если пациент испытывает мучительные, непрекращающиеся боли. Медикаменты третьего этапа — это сильные опиаты, ключевой из которых — морфин. Однако есть вещества более щадящие, вызывающие меньшее привыкание. Это бупренорфин («Бунпронал») — эффективность 50% относительно морфина; пиритрамид («Дипидолор») — эффективность 60%; фентанил («Дюрогезик») — 75–125%. Эффект наступает через несколько минут после приема, однако больной должен четко следовать назначенной схеме. Принимать препараты начинают с минимальной дозы, постепенно увеличивая ее.

Эффективные технологии снятия болевого синдрома у больных раком

Основополагающим при выборе метода обезболивания при онкологии является не только эффективность действия, но и удобство для больного, влияние на качество его жизни. Прежде практически всегда использовались инвазивные методы — инъекции. Современные методы обезболивания разнообразны и максимально комфортны для пациентов.

Обезболивающие пластыри. Это способ трансдермального введения препарата. Пластырь содержит четыре слоя: защитная полиэфирная пленка, резервуар с действующим веществом (например, с фентанилом), мембрана, корректирующая интенсивность выделения и липкий слой. Пластырь можно наклеить в любом месте. Фентанил высвобождается постепенно на протяжении 3 суток. Действие наступает уже через 12 часов, после удаления концентрация лекарственного вещества в крови медленно снижается. Дозировка может быть разная, ее подбирают индивидуально. Пластырь назначают, как правило, в самом начале третьей ступени обезболивания при онкологии.

Спинальная анестезия. При спинальной анестезии лекарство вводят в спинномозговой канал. Это приводит к временному «выключению» тактильной и болевой чувствительности. Введение происходит через катетер, что требует от врача определенного опыта. В качестве анальгетика используют морфин, норфин, фентанил и др. По спинномозговой жидкости и общей системе кровообращения они поступают в мозг. Не исключены побочные эффекты в виде тошноты и сонливости.

Эпидуральная анестезия. Лекарство вводят в эпидуральное пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой и стенками полости черепа или позвоночного канала. Препараты аналогичны спинальной анестезии. Эпидуральная анестезия используется, чтобы снять боль при раке, когда появились вторичные изменения в костях, а оральный и парентеральный методы введения уже не приносят результатов.

Нейролизис через ЖКТ при помощи эндосонографии. Нейролизис (невролиз) — это процесс разрушения ноцицептивного (болевого) нервного пути. Введение анальгетика происходит трансгастрально — через ЖКТ, точность обеспечивает эндоскопический ультразвуковой контроль. Такие методы местного обезболивания применяются, к примеру, при раке поджелудочной железы с эффективностью до 90%. Обезболивающий эффект способен сохраняться более месяца, в то время как наркотические анальгетики классическим способом пришлось бы вводить постоянно.

Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты. Миофасциальный болевой синдром выражается в спазме мышц и появлении в напряженных мышцах болезненных уплотнений. Они называются триггерными точками и болезненны при нажатии. Инъекции в триггерную зону снимают боль и улучшают подвижность участка тела.

Вегетативные блокады. Блокировка нерва предусматривает введение препарата в место проекции нерва, который связан с пораженным органом и вызывает боль. Например, блокада при раке поджелудочной железы ликвидирует боль на несколько месяцев. В зависимости от вида анестетика, процедуру проводят раз в год, раз в полгода или каждую неделю. Еще один плюс — минимальное количество негативных последствий.

Нейрохирургические вмешательства. В ходе процедуры нейрохирург перерезает корешки спинномозговых или черепных нервов, по которым проходят нервные волокна. Тем самым мозг лишается возможности получать болевые сигналы. Разрезание корешков не приводит к утрате двигательной способности, однако может затруднить ее.

Анальгезия, контролируемая пациентом (PCA). Этот вид обезболивания основан на простом правиле: пациент получает анальгетики тогда, когда он этого хочет. В основу схемы положено индивидуальное восприятие боли и необходимость приема анальгетиков. В европейских странах РСА принята в качестве стандарта постоперационного обезболивания. Метод прост и относительно безопасен. Однако пациентам необходимо проходить тщательный инструктаж.

Выбор конкретного метода обезболивания при раке зависит от многих факторов, вот почему так важны индивидуальный подход и тщательное обследование пациента, позволяющие врачу оценить эффективность, целесообразность и возможные риски. Медицина прочно утвердилась в мысли, что болевой синдром необходимо лечить вне зависимости от прогнозов по основному заболеванию. Это требуется, чтобы предотвратить разрушительное действие боли на физическое, моральное и психическое состояние пациента, сохранить его социальную значимость.

От 20 до 50% па­ци­ен­тов стра­да­ют бо­ля­ми раз­лич­ной тя­жес­ти уже к мо­мен­ту по­ста­нов­ки ко­вар­но­го ди­аг­но­за, а 4/5 боль­ных на III и IV ста­ди­ях ра­ка ис­пы­ты­ва­ют бо­ли по уров­ню ин­тен­сив­нос­ти от уме­рен­ных до силь­ных. Все это де­ла­ет не­до­пус­ти­мой не­до­оцен­ку про­бле­мы. Од­на­ко па­ци­ен­там сле­ду­ет по­ни­мать, что мак­си­маль­ные до­зы и силь­но­дейст­ву­ю­щие пре­па­ра­ты, на­зна­ча­е­мые преж­дев­ре­мен­но, не остав­ля­ют ре­зер­ва для про­дол­же­ния эф­фек­тив­но­го обез­бо­ли­ва­ния. Имен­но по­это­му и су­щест­ву­ют ме­ди­цин­ские про­то­ко­лы, опи­ра­ясь на ко­то­рые врач вы­ра­ба­ты­ва­ет ин­ди­ви­ду­аль­ную про­грам­му аналь­ге­зии.

Блокада чревного сплетения

Достаточно давно существует методика нейролизиса чревного сплетения путём чрескожного введения спирта, фенола и других веществ в зону чревного сплетения для купирования болевого абдоминального синдрома. Предложена эта методика в качестве варианта паллиативного лечения у больных распространённым раком ПЖ. Данная методика применялась и у больных с болевыми формами ХП, но эффективность методики переоценена. Время эффекта блокады этанолом редко превышало несколько месяцев, нередко отмечают осложнения в виде неврологических расстройств со стороны нижних конечностей.

Для повышения эффективности блокады чревного сплетения было выделено три типа чрескожной блокады чревного сплетения.

• Диагностическая блокада чревного сплетения только с двумя введениями 15 мл 0,5% бупивакаина.
• Терапевтическая блокада чревного сплетения с двумя введениями 15 мл 0,5% бупивакаина и двумя введениями 10 мл 96% спирта.
• Терапевтическая блокада чревного сплетения с двумя введениями смеси, состоящей из 15 мл 0,5% бупивакаина и 40-120 мг триамцинолона или метилпреднизолона. В случае уменьшения или купирования болевого абдоминального синдрома при диагностической блокаде в течение нескольких часов, реже дней могут быть применены методики терапевтической блокады.

Введение чистого этанола даёт более длительный эффект в отношении боли, причём эффективность блокады при повторных манипуляциях не уменьшается. При этом следует отметить, что не во всех исследованиях последний факт был подтверждён. Существуют данные, что повторное введение спирта не всегда может быть таким же эффективным, как первичная блокада.

Аналогичный эффект, но несколько менее выраженный, по сравнению с этанолом, показывают и пролонгированные стероиды, причём не отмечают корреляционной взаимосвязи между дозой стероидов (40-120 мг) и длительностью безболевого периода после выполненного нейролизиса. У 75-81% пациентов отмечают уменьшение или купирование болевого абдоминального синдрома в течение 3-5 мес. Преимущество введения стероидов— отсутствие необратимых фиброзных изменений в зоне чревного сплетения, наблюдаемых при нейролизисе спиртом или фенолом, что достаточно выгодно в ситуации рецидивирующего ХП, когда необходимость в подобных манипуляциях может возникать многократно.

Блокада чревного сплетения при помощи ботулинистического токсина А не имеет преимуществ по сравнению с этаноловой блокадой.

Появление методики нейролизиса чревного сплетения с использованием ЭУС повысило эффективность вмешательства ввиду большой точности определения зоны введения спирта. В целом блокада чревного сплетения под контролем ЭУС — относительно легко выполнимая и безопасная процедура, сопровождающаяся эффективным, но кратковременным облегчением боли.

Следует отметить, что отдалённые результаты блокады чревного сплетения полностью не изучены, поскольку в большинстве случаев эту методику применяют у больных распространённым раком ПЖ, продолжительность жизни которых редко достигает одного года. Нейролизис чревного сплетения с обезболивающей целью можно рекомендовать только в случаях, резистентных ко всему спектру консервативных терапевтических подходов.

Торакоскопическая спланхнотомия

Торакоскопическая спланхнотомия — одна из достаточно новых малоинвазивных методик, заключается в разделении большого и малого внутренностных симпатических афферентных нервов, участвующих в передаче болевых афферентных импульсов. Методика эффективна при купировании выраженного болевого абдоминального синдрома у больных ХП, раком ПЖ. У большинства пациентов, подвергнутых торакоскопической спланхнотомии, удалось отменить или уменьшить суточные дозы опиатов, существенно повысив при этом качество жизни.

Лучшие результаты замечены при двусторонней торакоскопической спланхнотомии. В исследованиях показан лучший эффект в группе больных раком ПЖ, однако это связано только с тем, что у больных раком ПЖ продолжительность жизни меньше, чем реальный срок оценки эффективности метода. Рецидив болевого абдоминального синдрома у больных ХП, подвергнутых двусторонней торакоскопической спланхнотомии, отмечен менее чем в половине случаев в период от 2 до 5 лет после вмешательства.

Источники: http://civilist-audit.ru/ukol-v-solnechnoe-spletenie-pri-rake-gde-delayut/, http://www.kp.ru/guide/obezbolivanie-pri-onkologii.html, http://medbe.ru/materials/podzheludochnaya-zheleza/maloinvazivnye-metodiki-blokada-chrevnogo-spleteniya/

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *