Пересадка костного мозга: виды, показания и метод проведения

Пересадка костного мозга при лейкозе (лейкемии): подготовка и проведение трансплантации

Повторная пересадка костного мозга

Порой одной операции становится не достаточно. Так, орган кроветворения может не прижиться на новом месте. В этом случае проводится повторная операция.

Она ничем не отличается от обыкновенной трансплантации, только вот называют ее уже ретрансплантация. Перед тем как выполнить эту процедуру проводится диагностирование. Ведь необходимо определить, почему в первый раз орган кроветворения не смог прижиться.

После того как все процедуры будут выполнены, можно приступать к повторной операции. В этот раз человек подвергается более тщательному исследованию. Потому как нужно понять, почему так произошло и не допустить еще одного рецидива.

Сама по себе операция является сложной. Но многое в этом случае зависит и от стараний пациента. Если он тщательно соблюдает все рекомендации врача, то рецидива можно избежать.

Как продлить жизнь при острой форме лейкемии

При развитии онкологического процесса страдают все системы организма. Вовремя начатое лечение и достижение ремиссии не дают 100% гарантии, что рак не вернется.

Особое внимание уделяется организму в течение 2 лет после проведения последней химиотерапии. Если болезнь не возвращается ещё 3 года, у больного появляются все шансы навсегда избавиться от белокровия

Выживаемость повышает трансплантация костного мозга. Сложность в том, что тяжело найти подходящего донора. Известны примеры, когда родители рожали второго ребёнка в качестве пожизненного донора для первого, потому что биологический материал братьев и сестёр почти всегда подходит больному человеку. Процедура дорогостоящая, поэтому большинство пациентов отказываются от операции.

Онкобольному в период лечения важна психологическая поддержка близких. При тяжёлых депрессивных состояниях рекомендуется консультация психолога. Чтобы побороть болезнь, нужно верить в свои силы. Пациенты с оптимистическим настроем и желанием жить входят в ремиссию быстрей остальных.

Для поддержания жизненных сил и увеличения сопротивляемости человеческого организма к раковым клеткам онкогематологами разработаны следующие рекомендации:

Важно применение курсов химиотерапии и отказ от народного неподтверждённого лечения. Прибегая к неизвестным травам и настойкам, больной ухудшает состояние здоровья.
Придётся отказаться от вредных привычек

Алкоголь и никотин смертельно опасны для пациента с острым лейкозом.
Прогулки на свежем воздухе насыщают тело кислородом и улучшают защитные функции. При комфортной погоде посещать парковые зоны вдали от автотрасс рекомендовано не реже двух раз в день.
Нужно избегать долгого нахождения под открытым солнцем. Ультрафиолетовые лучи провоцируют деление раковых клеток, что мешает выздоровлению.
Привычки питания должны быть кардинально пересмотрены. Запрещено употребление жирного красного мяса. В первое время стараются избегать жареных блюд, копчёных колбас и рыбы, консервов, газированных и любых напитков с красителями, в том числе магазинных соков. Из рациона исключаются грибы. Рекомендована пища, богатая клетчаткой. Предпочтение отдается овощам и фруктам, кашам. Разрешено употреблять варёную или запечённую курицу и рыбу. Порции должны быть маленькие и съедаться через каждые 2-3 часа.
Врачи назначают комплексы витаминов для улучшения обменных процессов. Самостоятельный выбор препаратов не разрешен, потому что некоторые витамины запрещены при онкологии.
Пациент принимает иммуномодуляторы до тех пор, пока не сформируется полноценный иммунитет.
Рекомендован приём гепатопротекторов для защиты печени от влияния химиопрепаратов. При лечении клетки органа разрушаются, для их восполнения используют препараты растительного происхождения.
Недопустимо пропускать приём назначенных медикаментов или самостоятельно их отменять.
Больному рекомендована дыхательная гимнастика и лёгкая лечебная физкультура.
Важно соблюдать режим сна и отдыха. Больному лейкозом нужно набираться сил во время ночного и дневного сна. Нельзя загружаться умственной и физической работой. Любая деятельность не должна вызывать дискомфорт.

Смерть при лейкозе происходит в страшных муках. Человеческие органы гниют, а кости разрушаются. Современная медицина позволяет избежать страшных последствий рака крови при проведении интенсивной терапии. Человек должен ежегодно посещать медицинские осмотры, сдавать анализы крови и проходить ультразвуковое исследование для сохранения жизни.

Диагностика лейкоза

  • Повышение уровня лактатдегидрогеназы (норма 250 Ед/л);
  • Высокий АСАТ (норма до 39 Ед/л);
  • Высокая мочевина (норма 7,5 ммоль/л);
  • Повышение мочевой кислоты (норма до 400 мкмоль/л);
  • Повышение билирубина ˃20мкмоль/л;
  • Снижение фибриногена 30%;
  • Низкий уровень эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.
  1. Трепанобиопсия (гистологическое исследование биоптата из повздошной кости): не позволяет точно поставить диагноз, а лишь определяет разрастание опухолевых клеток, с вытеснением нормальных клеток.
  2. Цитохимическое исследование пунктата костного мозга: выявляет специфические ферменты бластов (реакция на пероксидазу, липиды, гликоген, неспецифическую эстеразу), определяет вариант острого лейкоза.
  3. Иммунологический метод исследования: выявляет специфические поверхностные антигены на клетках, определяет вариант острого лейкоза.
  4. УЗИ внутренних органов: неспецифический метод, выявляет увеличенные печень, селезёнку и другие внутренние органы с метастазами опухолевых клеток.
  5. Рентген грудной клетки: является, неспецифическим метом, обнаруживает наличие воспаления в лёгких при присоединении инфекции и увеличенные лимфатические узлы.

Симптоматика

Лейкоз на разных этапах своего развития проявляет себя по-разному. Кстати, именно от стадии рака крови зависит, сколько живут больные. На первоначальном этапе болезнь острого типа проявляет себя таким образом:

  • болезненностью в верхней части брюшной полости, а также в суставах. Иногда это сопровождается «ломотой» в составных частях скелета;
  • частыми и сложно купируемыми кровотечениями;
  • формированием синяков, кровоподтеков;
  • увеличение в размерах пищеварительной железы, периферических органов лимфатической системы;
  • не проходящей слабостью и вялостью;
  • состояниями, похожими на лихорадку;
  • регулярными инфекционными заболеваниями;
  • частыми походами в туалет.

Чаще всего на начальных стадиях заболевание редко диагностируется, потому симптомы очень схожи с другими, менее опасными состояниями.

Изменения клеток крови при наличии рака

Когда же болезнь набирает обороты, то появляются более серьезные признаки, например: тошнота, которая время от времени сопровождается головокружениями и рвотными позывами, внезапные случаи укачивания в транспорте, интенсивное выделение пота ночью, ну и то, что нельзя не заметить – стремительное снижение массы тела.

Приведенные ниже признаки свидетельствуют о том, что рак крови острого типа перешел в свою последнюю и самую опасную 4 стадию, в условиях которой сколько живут, зависит от скорости оказанной медицинской помощи. В данном случае показатель выживаемости близится к нулю. Итак, больному требуется срочная госпитализация, если у него:

  • синеют губы и ноги;
  • модифицируются все уровни сознания;
  • ощущается боль в сердце, в виде тесноты и давления в груди;
  • температура тела выше 38 градусов;
  • ЧСС зашкаливает;
  • в брюшной полости ощущаются толчки;
  • сильно течет кровь и не останавливается.

Симптомы

Основным отличием острого лимфобластного лейкоз от других онкозаболеваний крови является его стремительное развитие. На тот момент, когда ставится диагноз, отмечается, что лимфобласты в организме пациента составляют треть от его общего веса.

Это объясняется процессом пролиферации патологических клеток на протяжении предыдущих 2-3 месяцев

Также нужно принимать во внимание тот момент, что количество раковых клеток способно к увеличению в два раза

Специалисты выделяют ряд синдромов, которыми сопровождается течение патологического процесса.

Интоксикационный

Данная разновидность клинической картины характеризуется проявлением слабости, снижением массы тела и лихорадочным состоянием. Повышение температуры тела может наблюдаться как на фоне осложнения в результате инфицирования, так и при развитии основной болезни.

Анемический

У больного отмечается головокружение, бледность кожи, общая слабость. Также может возникать учащенное биение сердца.

Гиперпластический

В этом случае увеличиваются лимфоузлы, селезенка и печень. Такое состояние, как правило, сопровождается болезненностью в животе.

Если наблюдается инфильтрация тканей суставов или надкостницы, а также костный мозг увеличивается в объеме, пациент начинает жаловаться на болезненность в суставах и костной ткани.

Геморрагический

При таком синдроме могут появляться экхимозы и петехии, местом локализации которых выступают слизистая и поверхность эпидермиса. Кроме того, о наличии такого синдрома может свидетельствовать возникновение подкожных кровоизлияний.

Также отмечается чрезмерное выделение кровяной жидкости из ран и царапин, кровотечения из десен и носа. В некоторых ситуациях могут быть желудочно-кишечные кровотечения, при которых появляется рвота с примесями крови и дегтеобразный стул.

Инфекционный

Нарушение иммунитета при развитии злокачественного заболевания крови часто сопровождаются проникновением инфекции в раны. Инфекционные процессы могут быть вирусной, грибковой или бактериальной природы происхождения.

Если увеличиваются лимфатические узлы, то это состояние будет сопровождаться нарушением дыхательной функции по той причине, что объем легких уменьшается.

Если патологическим процессом затрагивается центральная нервная система, то будут появляться положительные менингиальные признаки, а также симптомы, указывающие на повышение внутричерепного давления.

Иногда пораженная ЦНС при лейкозе может длительно время себя никак не проявлять, в результате чего выявляется только после проведения диагностического обследования цереброспиральной жидкости.

Что происходит после трансплантации

Последствием пересадки костного мозга нередко является длительная слабость, в тяжелых случаях могут развиваться кровотечения, происходить сбои в работе внутренних органов. При острой реакции иммунной системы на трансплантат чаще всего поражается желудочно-кишечный тракт, печень и кожные покровы. Пациенты могут жаловаться на следующие симптомы:

  • тошноту, иногда с рвотой;
  • появление во рту небольших изъязвлений;
  • неустойчивость психоэмоционального состояния;
  • гнойнички на коже спины и груди;
  • диарею с примесями крови;
  • поражение слезных и слюнных желез.

Персонал медучреждений, в которых проводят пересадку костного мозга при лимфоме, лейкемии и других заболеваниях крови, должен быть достаточно компетентным и способным создать комфортные условия для реабилитации пациентов. К тому же не менее важным в этом вопросе является участие родственников и близких.

Прием иммуносупрессоров, о которых было сказано выше, угнетает работу органов кроветворения, при этом значительно ослабляя иммунитет. В реабилитационный период после пересадки костного мозга организм становится очень уязвимым перед патогенной микрофлорой. Если пациент уже был заражен цитомегаловирусом, вполне вероятна активизация инфекции на фоне восприимчивости иммунитета. В тяжелых случаях развивается пневмония, которая приводит к летальному исходу.

Когда необходима трансплантация костного мозга

Процесс кроветворения относится к базовым системообразующим процессам, протекающим в организме. Дефект этого процесса неминуемо ведет к летальному исходу в течение нескольких месяцев.

Существует ряд заболеваний, которые относятся к классу онкологических, деструктивно воздействующих на процесс образования клеток крови и лимфы: лейкозы, лимфосаркомы, гематосаркомы, лимфоцитомы и другие. Видовое медицинское название этих заболевание – гемобластозы. В обиходе за ними закрепилось название «рак крови».

Гемобластозы не представляют собой физическую опухоль, локализованную в каком-либо месте организма. Вначале это одна незрелая (недифференцированная) клетка, находящаяся в костном мозге, которая начинает с огромной скоростью делиться. Эти клетки существуют в отрыве от системы организма, работают исключительно на себя, не участвуя в общих жизненно важных процессах. Создавая огромные колонии, они отнимают питание у здоровых клеток, постепенно вытесняют их. Разносясь с кровотоком по всему организму, они оседают во всех внутренних органах, формируя в них свои колонии. Эти метастазы адаптируются к новой ткани, могут вести себя независимо и требует альтернативной химиотерапии.

Несмотря на то, что под гемобластозами понимаются несколько заболеваний, которыми поражаются разные виды клеток, с прогрессированием этих заболеваний клиническая граница между ними стирается. Со временем некостномозговые гемобластозы (лимфоцитомы, лимфосаркомы) метастазируют в костный мозг.

Трасплантация костного мозга показана как последний способ побороть болезнь. Операция представляет большой риск и требует длительного периода восстановления. Операция, как правило, проводится в молодом возрасте, не рекомендуется пожилым, ослабленным людям, с тяжелыми заболеваниями внутренних органов по причине возможных осложнений и большой вероятности летального исхода.

Жизнь после пересадки костного мозга

Приживление генетически чужеродной ткани в новом организме  – процесс долгий (до 2 месяцев) и непредсказуемый. Жизнь после пересадки костного мозга в течение первых недель – еще одно испытание для больного, которое проходит на фоне постоянного волнения и физической слабости. Тошнота, диарея, быстрая утомляемость оптимизма не прибавляют. Психоэмоциональное напряжение усиливается еще и от того, что подбодрить пациента может только медперсонал, который по долгу службы посещает стерильный бокс, остальные контакты – запрещены.

На этом этапе больному назначаются специальные препараты, направленные на предупреждение нежелательных осложнений. С подавлением иммунологических реакций у человека резко снижается противоинфекционный иммунитет, вернее, он вовсе отсутствует. Ослабленная иммунная активность, несомненно, помогает адаптироваться чужим клеткам, но оставляет полностью без защиты организм больного.

Первые 1 – 2 месяца жизнь после пересадки костного мозга протекает в больнице. И, даже покинув лечебное учреждение при выписке, больной не может удаляться на значительное расстояние (например, уехать в другой город). Он должен иметь возможность в любой момент обратиться в клинику для оказания экстренной помощи при малейшем подозрении на развитие осложнений.

После пересадки КМ работающий пациент даже мечтать не может в ближайшие 6 месяцев посетить любимый коллектив, ровно, как и погулять в общественных местах или совершить шоппинг, ведь на каждом шагу его будет подстерегать опасность встречи с инфекцией.

Около года пациент должен находиться под неусыпным оком докторов, сдавать анализы и проходить обследования. Разрешение ощутить всю полноту жизни пациент получит лишь тогда, когда врачи посчитают, что чужеродная ткань благополучно «срослась» с организмом пациента и начала выполнять все функции потерянного костного мозга.

Выживаемость больных, которым повезло в поиске и подборе чужой кроветворной ткани, зависит еще и от других обстоятельств:

  • Возраста (выигрывают дети и молодые люди до 30 лет, а у детей и вовсе можно рассчитывать на полное выздоровление);
  • Характер течения и продолжительность болезни до процедуры (желательно успеть до 2 лет давности);
  • Пол (у женщин реакция «трансплантат против хозяина» развивается реже).

Большинство пациентов, по собственным отзывам, остается довольным пересадкой и не может поверить, что  все уже позади. Между тем, эмоциональная напряженность может не уходить еще долгое время, человек постоянно думает, что страшный недуг вернется и тогда ему уже ничего не поможет… В подобных случаях следует обратиться к психотерапевту, который точно сможет вселить веру в светлое будущее без болезни.

Для чего нужна пересадка костного мозга

Пересаживают костный мозг пациентам, чей собственный врождённый перестал воспроизводить клетки крови или погиб по каким-либо причинам. Самую большую потребность в этой процедуре испытывают раковые больные.

Всё дело в том, что костный мозг является крайне чувствительным органом человека, который очень быстро гибнет под действием негативных факторов окружающей среды, что уж говорить о жесточайших приёмах химии или лучевой терапии.

При лейкозе у пациента наблюдается жесточайшая нехватка красных кровяных телец – эритроцитов и другие нарушения состава крови. Механизм возникновения рака крови имеет два пути.

  • В первом варианте рак крови вызван сбоем естественного процесса специализации и развития клеток. Каждая клетка рождается в костном мозге не в конечном виде, а в виде кровяных телец, которые развиваются, проходя определённые стадии, а потом, наконец, превращаясь в клетки крови с определёнными функциями. Во время лейкоза клетки перестают специализироваться и начинают делиться в недоразвитом состоянии, в итоге кровь перенасыщается такими тельцами, не несущими нужных функций и вытесняющими нормальные клетки, производимые костным мозгом, становясь бесполезной.
  • Во втором случае рак дислоцируется в самом костном мозге, поражая клетки кроветворения, которые начинают искажаться, воспроизводить некачественные тельца. Когда костный мозг поражается, в крови накапливается огромное количество искажённых лейкоцитов, из-за которых она приобретает светлый цвет, давший название заболеванию.

Изменённые клетки крови способны метастазировать, образуя опухоли из своих тел в различных частях организма человека.

Во время лечения лейкозов необходимо полностью убить кровь, а с ней искажённые кроветворные клетки. Так как человек не может существовать без крови, ему пересаживают донорские кроветворные клетки вместе с костным мозгом, которые довольно быстро размножаются, восполняя запас организма.

Рак крови может иметь хроническую форму и таких процедур по пересадке может потребоваться очень большое количество в течение жизни.

Помимо рака крови, в донорском костном мозге нуждаются другие онкологические больные, например, при лимфоме, чей собственный погиб в результате борьбы с опухолью.

Также производится пересадка людям с патологиями кроветворения, которые могут быть вызваны различными причинами, например, наследственными либо людям с иммунодефицитными состояниями, в том числе ВИЧ.

При иммунодефицитах нехватку иммунных клеток восполняют как простым переливанием крови, так и пересадкой новых кроветворных клеток, которые начинают восполнять нехватку защитных телец. При ВИЧ-инфекции данная процедура показывает просто ошеломительные результаты: у больных больше не диагностируются признаки заболевания. Это вполне объяснимо с научной точки зрения: вирус иммунодефицита сохраняется только в иммунных клетках крови, а при полной её замене вместе с кроветворным органом, вирус теоретически удаляется из организма. Однако, данный метод лечения пока проводится только в США и имеет статус экспериментального.

Помимо проблем с кроветворением, костный мозг пересаживают людям с определёнными расстройствами обмена веществ, например, остеопорозе, при котором резобласты разрушают скелет быстрее, чем остеобласты его восстанавливают.

Срок годности и условия хранения

Хранить ветеринарный препарат нужно обязательно в сухом и темном месте, так как под действием света витамины разрушаются. Он должен оставаться в закрытой упаковке, чтобы к нему не проникал воздух. Если не соблюдать эти условия, под действием света и воздуха жиры быстро прогоркают и продукт утрачивает свои качества. Хранят в холодном месте (не выше 12°C).

Определить, что продукт пришел в негодность, можно по изменению его внешнего вида и запаха (жидкость изменила цвет, расслоилась, появился осадок). Если такие признаки появились, жир нужно сразу же выбросить и заменить его новым.

Виды операции

Что такое пересадка, знает каждый пациент, которому требуется трансплантация биологического материала, в данном случае, костного мозга. Существует несколько видов хирургического вмешательства, каждый из которых имеет свои особенности.

Аутотрансплантация

Пересадку костного мозга такого типа проводят только после того, когда у больного наступает ремиссия

Аутологичная трансплантация донорского костного мозга не является полноценной пересадкой. Под данной процедурой подразумевается поддерживающее приживление стволовых клеток или мозга. Хирургическое вмешательство такого типа является оптимальным для больных, у которых заболевание перешло на стадию ремиссии. Также аутотрансплантация здорового костного мозга может потребоваться в случае течения патологии, которая не затрагивает ткани костного мозга.

В такой операции нередко возникает необходимость при лечении злокачественных новообразований в молочных железах, яичниках и мозгу.

Как происходит трансплантация, можно узнать во время посещения своего лечащего врача. Необходимый материал берется у пациента и ему же пересаживается после проведения специальной терапии. Чем раньше будет начато лечение, тем выше шансы на достижение положительного результата.

Откуда именно и почему костный мозг для пересадки берут у пациента, тоже можно узнать у врача. Медики настаивают на таком заборе материала, потому что трансплантация своих тканей является более успешной, чем приживление донорских клеток.

Делают пересадку такого типа только после того, как врач будет убежден в наступлении у больного ремиссии. В противном случае операция не даст желаемого результата, а состояние человека при этом может значительно усугубиться. Для подтверждения ремиссии достаточно взять у пациента образец ткани при помощи биопсии и исследовать его в лабораторных условиях.

Аутологическую пересадку делают поэтапно:

  1. Выполняется удаление костного мозга. Данную процедуру принято называть извлечением. Как правило, данная операция не представляет особой опасности для жизни пациента, так как берут материал из бедренных костей больного. Взятый образец обязательно помещают в камеру, где он хранится в замороженном виде. Если заболевание успело затронуть костный мозг, то на данном этапе проводится очищение органа от пораженных клеток.
  2. Пациент приступает к проведению интенсивного лечения. При поражении костного мозга требуется прохождение химиотерапии. Иногда в курс лечения врачи включают радиотерапию.
  3. Пациенту требуется пройти обратную пересадку органа. К этому этапу приступают те, кто прошли первые шаги процедуры. Проходит операция по пересадке костного мозга капельно. Этот метод позволяет совершить переливание крови в орган и ее введение в организм человека. Он способствует быстрому восстановлению и возрождению кроветворной системы.

Это основной метод проведения аутотрансплантации. Существует и другой вариант осуществления оперативного вмешательства. Он исключает необходимость извлечения костного мозга и его обратное введение. Во время операции затрагиваются лишь стволовые клетки. Данный метод считается менее опасным, так как требует меньше времени на восстановление больного после процедуры.

Аллогенная

Аллогенная трансплантация – еще один вариант лечения пациента. Как делают пересадку костного мозга данным методом, знает врач, который специализируется на подобных операциях. Аллогенной принято называть процедуру, предусматривающую приживление донорского органа.

Донорский костный мозг должен максимально соответствовать органу пациента. Без соблюдения данного условия нет смысла рассчитывать на благоприятный исход радикального лечения.

Операция проводится после проверки пациента и донора на совместимость. Делается это в медицинском учреждении. Если мозг, полученный с помощью донорства, не подходит, то организм больного начнет его отвергать. Это опасно для жизни человека с белокровием или другим тяжелым заболеванием.

Специалисты пробуют делать пересадку органа больному от его близких родственников. В идеале это должны быть родные братья или сестры. В 25% случаев их костный мозг является пригодным для трансплантации. Если такие родственники отсутствуют у человека, тогда ему пытаются подобрать подходящий материал в международном регистре доноров. Для операции может подойти человек, чей образец подходит пациента на 35%. Этого соотношения по шкале совместимости нередко бывает достаточно, чтобы добиться приживления новых тканей.

Что такое костный мозг и зачем его изучают?

Красный костный мозг находится в плоских костях – ребрах, грудине, позвонках, костях черепа и таза – и в эпифизах (концевых частях) трубчатых костей. Он состоит из двух типов клеток – стромы, или, говоря простым языком, основной структуры, и кроветворных ростков из которых, собственно, и формируются форменные элементы: эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.

Все элементы крови развиваются из одинаковых стволовых клеток-предшественников. Созревая (в медицине этот процесс называется дифференцировкой),  клетки формируют два ростка кроветворения: лимфоидный, из которого потом созревают лимфоциты и миелоидный, создающий остальные форменные элементы. Незрелые клетки крови называются бластами. Обычно 90% всех стволовых клеток находятся в состоянии покоя.

В организме взрослого мужчины в сутки созревает 300г. форменных элементов крови, то есть 9 кг за год и около 7 тонн за 70 лет жизни. Новые клетки формируются взамен состарившихся или погибших по другим причинам (например, в борьбе с инфекциями).

В норме количество вновь созревших клеток строго равно числу погибших. При гемобластозах (лейкозах) клетки кроветворного ростка мутируют, перестают реагировать на регуляторные сигналы организма, и начинают бесконтрольно делиться. Если активность этого процесса настолько велика, что вновь сформированные клетки не успевают созреть, лейкоз называется острым. Если преобладают зрелые формы – хроническим.

Прежде чем выйти в кровоток, измененные лейкозные клетки накапливаются в красном костном мозге. И только инфильтрировав (заполонив) его, поступают сосуды. Изменения в анализе крови далеко не всегда соответствуют происходящему в костном мозге: на некоторых стадиях развития лейкоза количество форменных элементов в крови может не только не увеличиваться, но и уменьшаться.

Если же баланс нарушается в другую сторону, и созревание клеток крови не успевает за их гибелью, формируются анемии, тромбоцитопении, лейкопении. И опять изменения в периферической крови могут «не поспевать» за процессами, происходящими в костном мозге.

Именно по этим причинам пункцию костного мозга и миелограммы выполняют при подозрении на любые болезни кроветворной системы.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector