Миеломная болезнь (плазмоцитома)

Миеломная болезнь: симптомы, диагностика, лечение, прогноз

Классификация заболевания

Существуют 3 группы заболевания, которые определены Международной рабочей группой по миеломе:

  • одиночная плазмоцитома кости (SPB);
  • внекостная (экстрамедуллярная плазмоцитома) – ЕР;
  • мультифактурная форма множественной миеломы (она является первичным заболеванием или рецидивирующим).

Для упрощения одиночные плазмоцитомы делятся на два вида в зависимости от местоположения:

  • плазмоцитома кости. Это заболевание формируется в костном мозге, в области крестца, в костях позвоночника, грудной клетки, таза, черепа – длинных трубчатых костях. Развитие опухоли приводит к разрушению и деформации костной ткани. Распространяясь на соседние структуры, онкология задевает жизненно важные органы;
  • экстрамедуллярная плазмоцитома. Этот вид опухоли диагностируется очень редко (около 2% случаев). Туда относятся опухоли, которые состоят из плазмомиеломных клеток, поражающие внутренние органы – она встречается в лимфоузлах, миндалинах. Встречается экстрамедуллярная плазмоцитома легких, плазмоцитома молочной железы (у женщин). Эти новообразования могут давать метастазы по лимфо- и кровеносным сосудам.

Солитарная плазмоцитома

Эта опухоль костных тканей считается локальной (этим она отличается от множественной плазмоцитомы) и состоит из плазматических клеток. В некоторых случаях заболевание протекает бессимптомно, даже не изменяя основных клинических показателей. Прогноз при этом виде заболевания считается более благоприятным, чем при множественной миеломе.

Экстрамедуллярная плазмоцитома

Эта опухоль считается тяжелым заболеванием, для него характерно перерождение клеток в злокачественные с быстрым распространением по организму. Хотя эта опухоль обычно формируется в костях, но иногда локализуется и в прочих тканях организма. Когда опухоль распространяется только на плазматические клетки, то ставят диагноз изолированная плазмоцитома. При многочисленных плазмоцитомах говорят о множественной миеломной болезни.

Плазмоцитома легких

Этот вид заболевание считается относительно редким заболеванием. Обычно оно поражает лиц мужского пола в возрасте 50-70 лет. При этом заболевании атипичные клетки прорастают в бронхи. При диагностировании можно заметить округлые однородные серовато-желтые узелки.

При плазмоцитоме легких костный мозг не поражается, метастазы разносятся гематогенным путем. В некоторых случаях в злокачественный процесс вовлекаются близлежащие лимфоузлы.

Симптомы миеломной болезни

Симптомы:

  • Боли в костях. Под воздействием миеломных клеток в кости образуются полости. Костная ткань богата болевыми рецепторами, при их раздражении развивается ноющая боль. Она становится сильной и острой при повреждении надкостницы.
  • Боли в сердце, суставах, мышечных сухожильях связаны с отложением в них патологических белков. Эти вещества нарушают функционирование органов и раздражают чувствительные рецепторы.
  • Патологические переломы. Под воздействием злокачественных клеток в кости образуются пустоты. Развивается остеопороз, кость становится хрупкой и ломается даже при незначительной нагрузке. Чаще всего происходят переломы бедренных костей, ребер и позвонков.
  • Снижение иммунитета. Нарушается функция костного мозга: он вырабатывает недостаточно лейкоцитов, что приводит к угнетению защитных сил организма. Количество нормальных иммуноглобулинов в крови уменьшается. Часто возникают бактериальные инфекции: отит, ангина, бронхит. Болезни затяжные и плохо поддаются лечению.
  • Гиперкальциемия. Из разрушенной костной ткани большое количество кальция попадает в кровь. Это сопровождается запорами, болью в животе, тошнотой, выделением большого количества мочи, эмоциональными расстройствами, слабостью, заторможенностью.
  • Нарушение функции почек – миеломная нефропатия вызвана тем, что кальций откладывается в почечных протоках в виде камней. Также почки страдают от нарушения белкового обмена. Парапротеины (белки, вырабатываемые раковыми клетками) поступают через почечный фильтр, и откладывается в канальцах нефронов. При этом почка сморщивается (нефросклероз). Кроме того нарушается отток мочи из почек. Жидкость застаивается в почечных чашечках и лоханках, при этом атрофируется паренхима органа. При миеломной нефропатии отеки отсутствуют, артериальное давление не повышено.
  • Анемия, преимущественно нормохромная – цветовой показатель (соотношение гемоглобина к количеству эритроцитов) остается в норме 0,8 -1,05. При повреждении костного мозга снижается выработка эритроцитов. При этом пропорционально уменьшается концентрация гемоглобина в крови. Поскольку гемоглобин отвечает за транспортировку кислорода, то при анемии клетки ощущают кислородное голодание. Это проявляется быстрой утомляемостью, снижением концентрации внимания. При нагрузке возникает одышка, сердцебиение, головная боль, бледность кожи.
  • Нарушения свертываемости крови. Повышается вязкость плазмы. Это приводит к спонтанному склеиванию эритроцитов в виде монетных столбиков, что может вызвать образование тромбов. Снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения) приводит к спонтанным кровотечениям: носовым и десенным. Если повреждаются мелкие капилляры, то кровь выходит под кожу – образуются синяки и кровоподтеки.

Современный подход к терапии миеломы

В перечень средств лечения миеломной болезни в настоящее время включены следующие методы и препараты:

  1. Цитостатики (лучевая и химиотерапия);
  2. Анаболические стероиды и глюкокортикостероиды;
  3. Методы восстановительного хирургического и ортопедического лечения;
  4. ЛФК;
  5. Мероприятия, направленные на устранение или профилактику метаболических нарушений.

Выраженность симптоматики заболевания (наличие болей, патологических переломов, анемии, синдрома повышенной вязкости и гиперкальциемии) являются прямым показанием к цитостатическому лечению. Если опухолевая масса продолжает нарастать, развивается болевой синдром, прогрессирует анемизация, растет количество PIg, то медлить вообще нельзя.

Перед началом лечения больной проходит обследование, описанное выше и позволяющее:

  • Дать дополнительную информацию врачу о форме и стадии опухолевого процесса;
  • Найти противопоказания (для отдельных химиопрепаратов);
  • В дальнейшем объективно оценить эффективность лечения.

На первом этапе химиотерапии, когда процентное содержание пролиферирующей фракции имеет небольшие значения (2-10%), назначаются алкилирующие препараты сарколизина, циклофосфана, производных нитрозомочевины.

В стадии терапевтического плато (30-45% фракции роста в остаточной массе опухоли) в схему включаются «циклоактивные» агенты (винкристин). Как правило, для достижения лучшего эффекта подобранные химиопрепараты комбинируют с преднизолоном, который сам цитостатическим действием не обладает, зато способствует повышению чувствительности к цитостатикам и препятствует развитию гиперкальциемии.

К сожалению, нельзя заранее предугадать резистентность опухоли к какому-то конкретному препарату, поэтому схемы и средства назначаются в произвольном порядке

Однако некоторые случаи требуют особой осторожности:

Сарколизин может дать нежелательный эффект при наличии почечной недостаточности;
Циклофосфан при гепатитах и циррозе печени назначают крайне осторожно;

Артериальная гипертензия, сахарный диабет, язвенная болезнь относятся к противопоказаниям для ударных доз химиотерапии;
Острая почечная недостаточность, инфекции в сочетании с цитостатиками могут лишь усугубить ситуацию. Врач это имеет в виду и химиотерапию не применяет.. Таким образом, в основе цитостатической химиотерапии лежат принципы:

Таким образом, в основе цитостатической химиотерапии лежат принципы:

  1. Подбора препарата (или целого комплекса);
  2. Непрерывного использования оптимальной схемы, строго придерживаясь соблюдения дозировок и сроков проведения (2 года после достижения результата);
  3. Адекватного перехода на другой препарат в случае  прогрессирования процесса во время химиотерапевтического лечения.

Кроме химиотерапии, к цитостатическому лечению относится локальное облучение, которое применяется, в основном, при ограниченных опухолях костей, миеломе позвоночника, узлах в мягких тканях, а также при угрозе патологических переломов (миелома костей).

Кстати сказать, лучевая терапия является единственным средством помощи больным людям, у которых имеет место терминальная стадия резистентности к химиопрепаратам.

Антибактериальное лечение при инфекционных осложнениях у больных миеломной болезнью подчиняется общим правилам (посев биологических сред, подбор антибиотиков)

Однако принимается во внимание и тот факт, что у таких пациентов на фоне любой инфекции быстро может развиться ОПН, поэтому в лечебный комплекс добавляются кровезаменители и обильное потребление жидкости, проводится контроль АД и суточного диуреза

Более подробно о заболевании

Миелома – это онкологическое заболевание, которое характеризуется размножением и концентрацией в костном мозге плазмоцитов. Эти клетки способствуют выбросу в кровь патологических белков – парапротеинов.

Чтобы понять суть данного заболевания, следует разобраться в том, что это за клетки — плазмоциты и как происходит выработка парапротеинов.

Что такое миеломная болезнь

Итак, плазмоциты – это клетки, которые производятся из В-лимфоцитов. Процесс их образования очень сложный, и, как правило, начинается с внедрения в кровоток чужеродного микроорганизма.

Развитие миеломной болезни

Сначала микроб встречается с В-лимфоцитом, который свою очередь видит в нём угрозу. Далее В-лимфоцит активизируется и направляется к близлежащему лимфоузлу. Там он меняет свою форму и вид. Запускается процесс производства антител, или иммуноглобулинов, работа которых заключается в уничтожении встречающихся на пути микробов.

Другими словами, если на пути В-лимфоцита попался кишечный вирус, то бороться он будет только с ротавирусом или норовирусом. Именно благодаря такому избирательному механизму иммунитет подавляет жизнедеятельность только патологически опасных микроорганизмов и не вредит «полезным» бактериям.

Эпидемиология миеломной болезни

Перерождённый В-лимфоцит становится полноценной иммунной клеткой, которая и носит название «плазмоцит». После преобразования он попадает в кровоток и начинает там активно размножаться. Те клетки, которые сформировались из плазмоцита, носят название «моноклональные».

После уничтожения патогенов большое количество моноклональных клеток погибает, а «выжившие» превращаются в клетки памяти. Именно они и будут в ближайшем будущем обеспечивать защиту от перенесённого ранее заболевания. Всё вышеописанное – это и есть норма.

Но случаются здесь и опасные нарушения, которые говорят о развитии миеломы. То есть, данная болезнь характеризуется бесконечной выработкой плазмоцитом моноклональных клеток. При этом они не умирают — их количество увеличивается. Другими словами, при развитии миеломы происходит остановка процесса разрушения моноклональных клеток. В итоге они распространяются и проникают в костный мозг, выталкивая оттуда тромбоциты, лейкоциты, эритроциты. Вследствие этого у больного развивается панцитопения – сокращение количества жизненно важных клеток в циркулирующей крови.

Мазок нормального костного мозга и костного мозга при миеломной болезни

Но это ещё не всё. Бесконечно размножающиеся моноклональные антитела производят дефективные иммунные клетки, которые не могут уничтожать патогенные микроорганизмы. Именно они и называются «парапротеинами».

Эти образования откладываются в большом количестве на различных органах.  В связи с этим нарушается их функционирование, угнетается иммунитет, ухудшается свёртываемость крови, повышается её вязкость, нарушается обмен белков, разрушается структура костей, развивается остеопороз.

Плазмоцитома: лечение и прогноз

Лечение болезни плазмоцитома проводится при помощи следующих методов:

— Оперативное вмешательство с целью трансплантации стволовых клеток или самого костного мозга.

— Проведение химиотерапевтических мер. Проводят зачастую монотерапию, но бывают тяжелые случаи, когда необходимо прибегать к полиохимиотерапии. Полихимиотерапия показана при развитых тяжелых стадиях заболевания или при резистентности организма ко многим цитостатическим препаратам.

У 40% отмечается полная ремиссия, у 50% больных — частичная. К сожалению, у многих возможны рецидивы. И, каждая следующая ремиссия короче предшествующей.

Эффективна циклическая терапия плазмоцитомы под контролем лабораторных показателей крови.

Четкой связи между эффективностью цитотиков и типом заболевания не установлено.

— Лучевое облучение. Используется 40 Гр при болезни позвоночника и 45 Гр при иных костных поражениях. Но, согласно результатов исследований, связи между дозой лучевой терапии и полным исчезновением патологического белка нет.

— Операция отсечения пораженной кости.

— Симптоматическое лечение плазмоцитомы в основном состоит в облегчении сопутствующих нарушений организма человека — это коррекция электролитного баланса, гемостатическое лечение, терапия переломов, анальгентические средства, профилактирование инфекций.

Прогноз плазмоцитомы обусловливается стадией болезни, возрастом пациента, лабораторными показателями, уровнем почечных изменений и костных поражений, временным началом терапии. Самый плохой прогноз при третей Б стадии — длительность жизни 15 месяцев, третей А стадии — 30 месяцев, второй и первой стадии — до 5 лет. При первично диагностированой резистентности организма к цитостатикам прогноз неутешителен — длительность жизни не более года.

Полное выздоровление в большинстве случаев невозможно. Только при единичных новообразованиях можно возлагать надежды на полное излечение.

При цитостатической химиотерапии большая часть пациентов проживают более двух лет, без должного лечения смерть наступает в промежутке до двух лет.

Диагностика

Принципиальное отличие плазмоцитомы от множественной миеломы — здоровый костный мозг и единый четко отделенный очаг в тканях.

Виды анализов и обследований такие же как и при множественной миеломе.

  • общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, креатинин, общий белок, кальций, бета-2-микроглобулин, ЛДГ — лактатдегидрогеназа, вязкость крови — в пределах нормы
  • общий анализ мочи, анализ мочи на белок Бенс-Джонса — в норме
  • электрофорез белков крови с иммунофиксацией для выявления парапротеина — М-белок 60% костных форм и 25% внекостных
  • рентген костей — череп, позвоночник (шейный, грудной, поясничный отделы и крестец), ребра и грудина, плечевая и бедреная кости, таз — в зависимости от расположения плазмоцитомы
  • магнито-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) и ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография) — достоверный способ выявления солитарной плазмоцитомы как в костях, так и в мягких тканях
  • стернальная пункция или трепанобиопсия — взятие образца костного мозга для анализа — число плазмоцитов до 5%
  • прицельная биопсия из очага в кости с гистологическим исследованием материала, когда диагноз не ясен

Симптомы и признаки миеломной болезни

Тромбоцитопенические кровотечения обычно возникают на фоне цитостатической терапии.

Визуализационная картина отражает экспансивный рост опухоли, для которого характерны фокусы костной деструкции с подчеркнутыми контурами (в ряде случаев с ячеисто-трабекулярной перестройкой костной структуры в виде «мыльных пузырей»), истончение, «вздутие» и в дальнейшем разрушение коркового слоя с образованием гомогенного внекостного компонента.

При поражении позвонка опухолевый процесс часто осложняется патологическим переломом, в условиях которого уточнение природы поражения по данным лучевой диагностики затрудняется.

Профилактика онкоопухоли

В последние десятилетия отмечается скачок опухолей гемопоэтической системы. Поэтому ученые всеми силами стараются найти более эффективные методы борьбы с данной патологией, а также способы ее предотвратить. Пока что действенной профилактики плазмоцитомы не существует. Самое основное, что может предпринять каждый — узнать ее симптомы, а при обнаружении таковых у себя — пройти обследование. Раннее выявление болезни значительно повышает шансы на выздоровление.

Причины миеломной болезни

Болезнь Рустицкого-Калера изучена врачами, однако по поводу причин ее возникновения в медицинских кругах нет единого мнения. Было обнаружено, что в организме больного человека часто присутствуют лимфатические вирусы Т или В типа, а поскольку из В-лимфоцитов образуются плазмоциты, любое нарушение этого процесса приводит к сбою и началу образования патоплазмацитов.

Помимо вирусной версии, имеются доказательства того, что миеломная болезнь может быть спровоцирована и в результате радиоактивного облучения. Врачи изучали людей, пострадавших в Хиросиме и Нагасаки, в зоне взрыва на Чернобыльской АЭС. Было обнаружено, что среди получивших большую дозу облучения высок процент заболевших миеломой и другими заболеваниями, поражающими кровеносную и лимфатическую системы.

Среди негативных факторов, которые повышают риск заболеть миеломной болезнью, врачи называют:

  • курение – чем дольше стаж курильщика и больше количество выкуриваемых сигарет, тем выше риск;
  • иммунодефицит;
  • воздействие на организм токсичных веществ;
  • генетическую предрасположенность.

Характеристика заболевания

Миелома характеризуется злокачественным процессом активного разрастания в полости спинного мозга моноклональных плазмоцитов, продуцирующих патологический белок – парапротеин. Болезнь представляет собой непрекращающееся созревание и перерождение В-лимфоцитов в плазмоциты. Плазмоцит – это клетка, секретирующая иммуноглобулин. При миеломе моноклональные плазмоциты не погибают, а продолжают размножаться. Увеличение количества патогенов перемещается в костный мозг, что провоцирует снижение основных элементов крови.

Атипичные иммуноглобулины проникают в ткани других органов, накапливаясь в межклеточном пространстве. В первую очередь, патогены накапливаются в тканях почек, печени, селезенки и т.д. – органах с повышенным кровоснабжением.

Миеломная болезнь связана с замещением здоровых клеток атипичными иммуноглобулинами. Патогенез патологических плазмоцитов с выработкой биологически активных веществ вызывает развитие следующих эффектов:

  • повышается уровень остеокластов, что провоцирует ломкость и хрупкость костей позвоночника, конечностей и т.д.;
  • снижаются защитные функции организма;
  • увеличивается уровень эластичных волокон с фиброгенами, что приводит к постоянному образованию капиллярных кровотечений и синяков;
  • печёночные клетки активно разрастаются, провоцируя снижение свёртываемости крови;
  • нарушенный белковый состав вызывает заболевания почек.

Проявления миеломы

При миеломной болезни рост моноклональных плазмоцитов не контролируется и их уровень постоянно увеличивается. Из-за этого процесса миелома относится к злокачественным патологиям крови – гемобластозам.

Возникает заболевание обычно у взрослых людей после 40 лет. У мужчин болезнь диагностируется чаще, чем у женщин. Опухоль растёт медленно – до появления первых симптомов может пройти более 20 лет. После постановки диагноза, по наличию сопутствующей симптоматики человек живет в среднем в пределах 2 лет. Поэтому миелома часто воспринимается как рак крови.

Код по МКБ-10 у патологии С90 «Множественная миелома и злокачественные плазмоклеточные новообразования». Определить болезнь можно по наличию белков класса IgE, характеризуется присутствием Е-миеломы.

Прогноз жизни

При обнаружении у пациента солитарной плазмоцитомы кости — прогноз на излечение довольно благоприятен. Такую опухоль можно удалить и, после прохождения курса химиопрепаратов, у человека появится шанс на полноценную и здоровую жизнь. Прогноз будет зависеть от локализации, стадии и вида плазмоцитомы, а также от общего состояния человека и опытности врача, который делает операцию.

Стоит отметить, что при тотальном удалении новообразования, выживаемость примерно на 10-20% выше, нежели при неполном. Есть данные, что лечение проходит успешнее при экстрамедуллярных плазмоцитомах, чем при раке костей. На прогноз также влияет ответ на химиотерапию.

Конечно, всегда остается риск развития миеломной болезни. Когда это случится — никто не знает. Некоторые живут десятки лет. У других прогрессирование недуга происходит за пару лет или даже месяцев. После подтверждения множественной миеломы большинство больных умирают в течение первых 3 лет.

Клиническая картина

Миеломную болезнь в соответствии с механизмом развития также называют заболеванием Рустицкого-Калера. Она сопровождается рядом выраженных признаков.

При солитарной форме устанавливаются поражение костной, кроветворной, мочевыделительной системы, нарушение процессов обмена веществ.

Множественная миелома характеризуется возникновением нескольких очагов патологического процесса. В результате симптомы заболевания проявляются со стороны практически всех органов и систем.

На первой стадии патология сопровождается болезненными ощущениями в костях. Они локализуются в позвоночном столбе, черепной коробке, грудной клетке. В результате возникают переломы, деформация костей.

По теме

Онкогематология

Прогноз выживаемости при лимфогранулематозе

  • Ольга Владимировна Хазова
  • 5 декабря 2020 г.

На фоне снижения иммунитета у пациентов часто возникают простудные заболевания. Зачастую сопровождаются затруднением дыхания, что спровоцировано поражением костной ткани.

По мере развития патологии отмечаются сердечная и печеночная недостаточность. Процесс преобразования клеток затрагивает и селезенку, в результате чего она увеличивается в размерах.

Особенностью заболевания является проявление признаков миеломной нефропатии. Болезнь сопровождается повышением концентрации белковых веществ в моче, что приводит к почечной недостаточности.

При проведении диагностических мероприятий у пациентов отмечается анемия. Также возникает такое опасное состояние, как гиперкальцемия. Оно сопровождается тошнотой, рвотой, психическими расстройствами, нарушением функции вестибулярного аппарата.

На фоне нарушения процесса кроветворения отмечаются кровоточивость, возникновение синяков, геморрагический диатез.

По теме

Онкогематология

Анализ крови при миеломной болезни

  • Ольга Владимировна Хазова
  • 4 декабря 2020 г.

Пациенты жалуются также на головные боли, нарушение сна, сонливость в дневное время, судороги, отдышку и головокружения.

На 3 и 4 стадии миеломатоз сопровождается снижением веса, возникновением сложной формы анемии, увеличением температуры тела.

Классификация

Различают локальную и диффузную формы заболевания.

Локальная может быть:

  • костная;
  • внекостная.

Диффузная форма может быть:

  • множественно-очаговая (очаги находятся в разных частях организма, но костный мозг не поражен – у 13% больных);
  • диффузно-очаговая (изменения костного мозга и других органов – у 67% больных);
  • диффузная (поражается только костный мозг – у 20% больных).

У 1% больных наблюдаются особые формы болезни: склерозирующая (рубцовая трансформация костного мозга), висцеральная (изменение внутренних органов).

При любой фазе болезни в крови могут обнаруживаться миеломные клетки, однако это не обязательный признак заболевания.

Симптомы болезни зависят от двух факторов:

  • опухолевое размножение плазмоцитов;
  • секреция этими плазмоцитами иммуноглобулинов – особых белков, напоминающих антитела.

При миеломной болезни увеличивается содержание в крови миеломатозных иммуноглобулинов, одновременно снижается концентрация нормальных иммуноглобулинов из-за угнетения функции нормальных плазмоцитов. Измененные клетки могут выделять IgG (у 46% больных) или IgA (у 24% пациентов). Эти формы практически одинаковы по проявлениям.

Примерно у 20% больных имеется так называемая миелома Бенс-Джонса, еще у 5% опухоль выделяет IgD. Эти две формы сопровождаются поражением почек и их недостаточностью. Особенностью миеломы Бенс-Джонса является значительное выделение парапротеинов с мочой, поэтому в крови уровень иммуноглобулинов может быть нормальным. Это затрудняет диагностику.

В 1% случаев миелома не вырабатывает иммуноглобулины. При этом возникают значительные трудности в диагностике, поскольку диагноз можно подтвердить лишь при исследовании костного мозга, где находят повышенное содержание плазмоцитов.

Наконец, IgM-форма встречается у 4% больных, сочетается с патологией лимфатических узлов, селезенки и напоминает макроглобулинемию Вальденстрема. Особенность этой формы – медленное прогрессирование, незначительное поражение костей, хороший ответ на лечение, более длительная продолжительность жизни больных.

По общей величине опухоли (опухолевой массе) различают три варианта болезни:

  • масса опухолевых клеток менее 600 граммов: гемоглобин выше 100 г/л, кальций в крови в пределах нормы, рентгенологические показатели в норме, низкий уровень миеломного парапротеина;
  • масса опухоли от 600 до 1200 г: показатели средние между первой и последней стадиями;
  • масса опухоли более 1200 г: гемоглобин менее 85 г/л, кальций в крови выше нормы, процесс разрушения костей выражен значительно, высокая концентрация парапротеинов.

На каждой стадии выделяют подстадии А (почки работают нормально) и В (почечная недостаточность, повышен уровень креатинина в крови).

Эта классификация помогает определить интенсивность химиотерапии и облучения пациента.

Для уточнения прогноза болезни необходима классификация в зависимости от скорости роста опухоли:

  • нет новых очагов роста;
  • новые очаги появляются постепенно, за годы;
  • увеличение массы опухоли происходит в течение нескольких недель и месяцев, несмотря на терапию.
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector