Плоскоклеточный рак гортани. причины, симптомы, методы лечения и прогнозы для пациентов

Плоскоклеточный рак гортани: причины, методы лечения и прогноз

Показания к госпитализации

Больные при наличии признаков абсцедирования подлежат стационарному лечению. Если в начальных стадиях паратонзиллита, когда есть отёк и инфильтрация тканей, оправдано консервативное лечение, то при наличии признаков абсцедирования безусловно показано хирургическое вмешательство (вскрытие абсцесса или, при наличии показаний, выполнение абсцесс тонзиллэктомии).

Лечение

Цель терапии рака гортани заключается в выздоровлении пациента, возвращении ему дыхательной и голосовой функции. На всех стадиях предполагается полное удаление опухоли.

Виды хирургического удаления злокачественной патологии:

  • Резекция с сохранением гортани – метод используется, если новообразование небольшого размера на 1-2 стадии заболевания. Врач может сохранить половину либо третью часть органа. Для предотвращения послеоперационного сужения гортани в полость на месяц вводят эндопротез.
  • Ларингэктомия – метод применяется на 3-4 стадии онкологии, когда новообразование поразило средний и нижний отдел. Вместе с гортанью проводят удаление соседних лимфоузлов. В послеоперационный период пациент питается через нос, путем введения в пищевод специального зонда.

После лечения пациент может утратить голос. Восстановить его возможно благодаря специальному протезированию и курсу у фониатора. Способность говорить вернется и качество жизни не пострадает.

Успех операции зависит от наличия отдаленных вторичных образований. При их присутствии хирургическое вмешательство будет не результативным, поскольку раковый процесс будет продолжать уничтожать организм.

Диагностика

Симптомы нужно знать, чтобы понимать, как выглядит это заболевание. Но подтвердить его наличие можно только в ходе обследования.

Визуальный осмотр и сбор анамнеза

Врачу следует выяснить, каковы обнаруженные пациентом симптомы. Также он должен оценить состояние лимфатических узлов. На основе этого можно строить предположения относительно диагноза и наличие либо отсутствие метастазов.

Непрямая ларингоскопия

Это устаревший метод, но его всё ещё иногда используют. Он подразумевает осмотр гортани, благодаря которому можно обнаружить опухоль и некоторые ее особенности.

В ходе ларингоскопии оценивают состояние слизистых оболочек. Минус метода в его недостаточной точности, поскольку увидеть некоторые новообразования на начальном этапе их формирования его помощью не удаётся.

Прямая ларингоскопия

Этот способ отличается большей информативностью, поскольку позволяет осмотреть всех три отдела гортани. Прямая ларингоскопия осуществляется с помощью специального прибора. В ходе неё можно произвести забор биоматериала для биопсии.

Биопсия

Данный метод позволяет точно установить наличие злокачественного процесса. Это происходит посредством изучения патологической ткани под микроскопом.

МРТ или компьютерная томография

Это наиболее информативные методы исследования, за счёт которых удается установить наиболее важные особенности заболевания. Одним из этих способов выясняют, каковы размеры опухоли, где она находится и как далеко распространилась.

ЭКГ

Ее проводят, чтобы оценить состояние сердца пациента.

Среди необходимых лабораторных исследований можно назвать анализы крови (общий, установление уровня сахара в крови, тест на сифилис, определение группы и резуса) и мочи. В качестве дополнительной диагностической процедуры могут назначить бронхоскопию.

Прогноз жизни

Выживаемость зависит от стадии, на которой диагностировано заболевание и начата терапия. Без лечения выживаемость составляет не более трех лет с момента развития плоскоклеточного рака. Если ороговевающая онкология обнаружена на нулевой стадии, то прогноз пятилетней выживаемости составляет 97-100%.

Если лечение начато на первой или второй стадии, то пятилетняя выживаемость около 70-90%.

При терапии, начатой с третьей стадии, выживаемость снижается и составляет 50-70%. При активном метастазировании прогноз  ухудшается — 15-30%.

Прогноз выживаемости в течении пяти лет на первой и второй стадии составляет 80%, на третьей стадии — 50%, а на четвертой — не более 15%.   

Рак гортани – причины возникновения

Точная причина возникновения рака гортани врачам до сих пор неизвестна. Однако существует ряд факторов, способных провоцировать развитие раковой опухоли в этой части тела. К таким факторам относятся:

  • Предраковые состояния, вызванные действием хронических инфекций и иными причинами. Помимо папилломатоза, сюда входят лейкоплакии и дискератозы, пахидермии, некоторые виды фибром, кисты и другие изменения слизистой оболочки.
  • Курение. Эти легко искоренимая вредная привычка в десятки раз повышает вероятность развития рака гортани, причиной которого в данном случае становится вредное действие табачного дыма и общее снижение иммунитета.
  • Действие алкоголя. Злоупотребление алкоголем не только нарушает нормальную жизнедеятельность всего организма, но и убивает полезную микрофлору, защищающую слизистую оболочку от вирусных инфекций. В результате этого у алкоголиков злокачественные опухоли в горле развиваются в 3 раза чаще, чем у непьющих.
  • Генетическая предрасположенность. Влияние генетического фактора подтверждается «семейственностью» рака гортани и служит причиной для обращения к врачу, если у кого-то из близких родственников обнаружен рак головы или шеи.
  • Контакт с химикатами-канцерогенами. К вредным веществам, способным вызвать рост злокачественных клеток, относятся асбест, древесная и угольная пыль, а также химикаты, входящие в состав некоторых косметических средств (формальдегид) и растворителей (изопропиловый спирт), пары серной кислоты, выхлопные газы двигателей на дизельном топливе и др.
  • Пищевые предпочтения. Снизить вероятность образования раковой опухоли помогает включение в рацион большого количества фруктов и овощей, тогда как обилие в меню полуфабрикатов, жареной пищи и «красного мяса» повышает риск заболевания.

Следует добавить, что ни один из вышеперечисленных факторов не приводит к раку гортани со 100-процентной вероятностью. В то же время, опухоль может появиться на фоне нормальной наследственности, здорового образа жизни и отсутствия хронических болезней

Поэтому очень важно при возникновении первых подозрительных симптомов обратиться к врачу

В своем докладе на IV Российской онкологической конференции научный сотрудник МНИЦ им. Н.Н. Блохина В.С. Алферов отметил, что в настоящее время наблюдается стойкая тенденция к росту заболеваемости раком гортани в Российской Федерации. За последнее 10-тилетие она повысилась на 20%. При этом специалисты отмечают преобладание в структуре заболеваемости местно-распространенных форм (60%-70%), тогда как опухоли, ограниченные тканями слизистой оболочки, выявляются лишь в 30%-40% случаев.

Характерные симптомы
Кроме охриплости и кашля, растущая в гортани опухоль может вызывать боли различного характера, нарушения дыхания и другие проблемы с самочувствием.Подробная статья о симптомах.

Методы диагностики
Своевременная диагностика – обязательное условие для успешного лечения большинства видов онкологических заболеваний

Поэтому так важно вовремя записаться на прием к доктору и пройти полноценное обследование.Подробное описание эндоскопических и иных методов исследования.

Методы лечения
Современные методы лечения позволяют удалить опухоль из горла с минимальными последствиями для пациента. При этом больной выходит в стойкую ремиссию и на долгие годы забывает о своих проблемах

Схема лечения определяется индивидуально на основании особенностей диагноза и пациента.
Наилучших результатов удается достичь при лечении больных с локализованными формами заболевания. На данной стадии онкологи обычно применяют щадящие хирургические вмешательства и высокоточные радиотерапевтические методы лечения, в том числе – облучение на современных радиохирургических системах Кибернож, TrueBeam и др.
Пятилетняя выживаемость пациентов с сохранением нормального качества жизни при этом составляет 85%-88%.
В последние несколько лет сотрудники НМИЦ им. Блохина активно занимались изучением возможности проведения органосохраняющих операций с использованием специальных техник (переднебоковые резекции) у больных с местно-распространенными формами рака гортани. Такой подход позволяет избежать ларингоэктомии с установкой постоянной трахеостомы. В 90% у прооперированных по данным технологиям пациентов удалось восстановить голосовую функцию. Для закрепления результатов хирургические вмешательства комбинировались с лучевой терапией и химиотерапией, 5-летняя выживаемость составила 78%. Узнать подробнее о современных подходах к терапии рака гортани.

Лечение плоскоклеточного рака

Если результат положителен, то радиотерапию проводят повторно. Методика используется на первых стадиях, если произошло метастазирование, лучевая терапия не применяется.  Радиотерапия может применяться после хирургического лечения с целью уничтожения  оставшихся онкологических клеток.

Минус лучевой терапии воздействие на злокачественные, но  и на здоровые клетки. Побочные эффекты могут выражаться в виде алопеции, угнетения иммунной функции организма и изменении тембральности голоса.

  1. Химиотерапия. Воздействие лекарственными средствами, как отдельный тип лечения при плоскоклеточном раке гортани малоэффективно. Исключением является онкология верхнего отдела гортани, при котором химиотерапия способна дать положительные результаты. В большинстве случаев, лечение препаратами назначается комплексно с другими методами ⏤ радиотерапии и хирургического вмешательства. При химиотерапии лекарственные средства вводятся внутривенно, реже принимаются таблетки. Химиотерапия может вызвать побочные эффекты, проявляющиеся в виде слабости, сухости во рту, рвоты, снижения количества лейкоцитов в крови.
  2. Оперативное вмешательство. Современная медицина предполагает проведение органосохраняющих операций, если позволяет стадия болезни и размеры новообразования. Иногда врачу удается сохранить половину или треть гортани, но это необходимо, то она удается полностью.

Медики максимально стараются сохранить больному голос, но если образование распространилось на обе голосовые связки, сделать это практически невозможно. Резекция гортани с сохранением органа целесообразна на первой и второй стадии. При третьей и четвертой стадии плоскоклеточного рака проводится ларингоэктомия удаление гортани, вместе с регионарными лимфоузлами.

Как выглядит плоскоклеточный рак?

Внешние характеристики плоскоклеточного рака

Вид рака Форма роста Описание Фото
Плоскоклеточный рак кожи   Инфильтративно-язвенная Представляет собой плотный язвенный дефект кожи, края которого четко отграничены от неповрежденных участков. Поверхность покрыта желтоватого цвета корочкой (состоящей из роговых масс), при удалении которой обнаруживается неровное, кровоточащее дно язвы. Близлежащие участки кожи воспалены (красного цвета, отечные).
Опухолевая Возвышающееся над кожей опухолевидное образование на широком основании. На поверхности просвечивается множество мелких кровеносных сосудов. В области верхушки определяется небольшое центральное углубление темно-коричневого цвета, заполненное желтоватыми роговыми массами, плотно прилегающими к ткани опухоли.
Плоскоклеточный рак красной каймы губ   Инфильтративно-язвенная Представляет собой неправильной формы язвенный дефект красной каймы губ. Края язвы четкие, слегка подрыты. Дно бугристое, покрыто черными участками некроза и роговыми массами желтого цвета.
Опухолевая Плотный узел, возвышающийся на широком основании, которое без четких границ переходит на слизистую губ и кожу лица. Поверхность покрыта роговыми корками. В центре образования определяется очаг некроза черного цвета. Кожа вокруг него деформирована, воспалена, отечна.
Плоскоклеточный рак полости рта Инфильтративная Пораженная слизистая оболочка ярко-красного цвета, с бугристой поверхностью и неровными краями. Местами определяются желтые корки, удаление которых вызывает кровоточивость.
Опухолевая Узловое образование с четкими, неровными краями. Поверхность бугристая, шероховатая, обильно покрыта роговыми массами. Окружающая слизистая оболочка не изменена.
Плоскоклеточный рак пищевода Инфильтративно-язвенная При эндоскопическом исследовании (введении в пищевод гибкой трубки, на конце которой расположена видеокамера) выявляется язвенный дефект слизистой оболочки пищевода, четко отграниченный от неповрежденной ткани. Края приподняты, поверхность бугристая, слегка выступающая в просвет пищевода, при контакте легко кровоточит.
Опухолевая При эндоскопическом исследовании определяются множественные опухолевые образования различных размеров, выступающие в просвет пищевода. Основание широкое, является продолжением слизистой оболочки. Поверхность покрыта множеством кровеносных сосудов.
Плоскоклеточный рак гортани Смешанная Визуально определяется объемное образование неправильной формы, с неровной поверхностью, на которой отмечаются желтые корки и точечные кровоизлияния. Слизистая на поверхности опухоли и вокруг нее изъязвлена.
Плоскоклеточный рак трахеи и бронхов Опухолевая При эндоскопии определяется несколько бугристых выростов конусовидной формы, выступающих в просвет дыхательных путей. Поверхность покрыта белым налетом, изъязвлена, местами кровоточит.
Плоскоклеточный рак шейки матки Инфильтративно-язвенная При гинекологическом обследовании определяется покрасневшая, изъязвленная, кровоточащая шейка матки. Края язвы четко отграничены и слегка приподняты над слизистой оболочкой. В некоторых местах видны корочки желтого цвета.
Опухолевая Характеризуется наличием на шейке матки объемного образования на широком основании, выступающего над поверхностью слизистой оболочки. Поверхность его бугристая, шероховатая, местами изъязвленная и кровоточащая.

Рак горла (гортани): симптомы на ранних стадиях, признаки, диагностика и лечение опухоли в горле в Москве

Рак гортани — злокачественная опухоль в горле или гортани, вызванная неблагоприятными изменениями тканей. Первоначально опухоль локализована в горле. В дальнейшем в ходе патологического процесса опухоль поражает соседние ткани и органы из гортани и горла.

Все условия для лечения рака горла были созданы в онкологической клинике имени Юсупова: Во время обследования и лечения пациенты остаются в комфортабельных палатах;

Им предоставляются индивидуальные варианты личной гигиены и качественное диетическое питание;
Пациенты осматриваются на новейшем оборудовании ведущих фирм США, Японии и Италии;
Врачи проводят комплексное лечение рака горла и горла.

Медицинский персонал обеспечивает профессиональный уход за пациентами.

Причины

Выделяются следующие основные причины рака горла:

  • Курение или жевание табака;
  • Потребление алкоголя;
  • Плохая гигиена полости рта;
  • Наследственная предрасположенность;
  • Инфекция вирусом папилломы человека.

Сколько нужно курить, чтобы заболеть раком горла? Исследования, проведенные учеными, выявили корреляцию между количеством выкуриваемых сигарет в день, продолжительностью курения и вероятностью заболевания раком горла. Чем выше первые два числа, тем выше риск заболеть раком.

Другие формы потребления табака также увеличивают риск. Как курильщики, так и потребители жевательного табака имеют потенциальный риск заболевания раком горла. У людей, которые оба имеют эти привычки, риск развития рака горла в 3-4 раза выше.

Чрезмерное потребление спиртных напитков — первая причина, повышающая риск развития болезни.

Сколько длится рак гортани? Процесс трансформации нормальных клеток в атипичные индивидуальные клетки индивидуальен для каждого человека. Рак горла развивается не сразу.

Ему предшествуют длительные предраковые заболевания:

  • дискератоз горла (лейкоплакия, лейкокератоз);
  • парэдермия;
  • фиброма;
  • папилломы;
  • кисты;
  • Хронический ларингит, сопровождающийся частым употреблением алкоголя и курением;
  • рубцы гортани в результате болезни или травмы.

Причиной рака гортани может быть воздействие вредных факторов на рабочем месте, ослабление иммунной системы, ионизирующее излучение, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Краска, древесная пыль, асбест, серная кислота, никель — все это провоцирующие факторы.

Как быстро развивается рак горла? От первых изменений в клетках слизистой оболочки горла или гортани до клинической стадии заболевания могут пройти месяцы или годы.

Моисеев Алексей Андреевич

Заведующий отделением онкологии, онколог, химиотерапевт, кандидат медицинских наук

В последнее время в России наблюдается увеличение числа впервые выявленных случаев рака гортани. Это связано с влиянием внешних и внутренних факторов. Во всем мире статистика не менее обнадеживающая. Ежегодно диагностируется 15000 новых случаев патологии. Соотношение больных мужчин и женщин составляет 1000:8.

Юсуповская больница предлагает полную диагностику, которая необходима для выявления патологии уже на стадии ее развития. Чем раньше будет проведено обследование, тем лучше прогноз.

Качество лечения соответствует международным стандартам.

Для каждого пациента разрабатывается индивидуальная программа терапии и реабилитации с целью улучшения качества жизни и предотвращения рецидивов.

Симптомы на ранних стадиях

Первые признаки рака горла и гортани очень разнообразны. Они зависят от формы и расположения опухоли и степени ее распространения. Начальная стадия рака горла скрыта. Первые симптомы слегка выражены. Первыми ранними признаками злокачественного процесса, которые проявляются в различных частях гортани, являются следующие симптомы:

  • Тишина голоса;
  • Просматривание;
  • Неудобные или инородные ощущения тела в гортани при глотании;
  • Боль в горле;
  • Непрерывный кашель.

Если есть, следует немедленно записаться на прием к врачу, специализирующемуся на ушах, носу и горле.

Как выглядит рак горла на ранних стадиях? На начальной стадии опухоль может присутствовать в виде узловых или папилломатозных образований, полипов, а также диффузной инфильтрации. Поверхность опухоли обычно неровная, возможно, серая, красная или темная.

Рак желудочков гортани изначально представляет собой небольшое опухание желудочковой связки, которое постепенно увеличивается в направлении вершины.

Рак гортани желудочка проявляется как ограниченная инфильтрация или как бугристая грибковидная масса на его поверхности гортани и распространяется в пренафагогастральное пространство.

Ларингоэктомия, тотальная эктомия: техника проведения

Плоскоклеточный рак на последних стадиях требует операционного вмешательства. При локализации опухоли, как в гортани, так и за пределами органа, показана ларингоэктомия – полное удаление опухоли вместе с причинным органом.

Подготовка к операции

Предоперационная подготовка заключается в ведение больному антибиотиков за 3 дня до назначенной операции. Пациент должен употреблять много жидкости, хорошо питаться высококалорийной пищей без добавления жиров. Непосредственно за день до операции больному дают снотворное, это проводится с целью усиления анестезии. С этой же целью перед операцией больной получает дозу морфина, и атропина для снижения слюноотделения.

В последнее время с целью обезболивания используют потенцированные препараты, а для комбинации местной анестезии с нейроплегией, используют антигистаминные, атропиноподобные, нейроплегические средства отечественного производства. Такой вариант обеспечивает высокий уровень анестезии.

Проведение оперции

Тотальная эктомия проводится по нескольким вариантам, зависимо от места локализации опухолевого процесса, стадии и формы. Проводится тотальная эктомия по двум схемам: удаление сверху вниз или снизу верх. Первый вариант предотвращает аспирацию крови за счет того, что отсекается гортань от трахеи, но опасность этого метода в высокой вероятности асфиксии. Потому преимущество отдают второму варианту удаления опухоли.

Послеоперационный период

После удаления гортани питание пациента проводится через нос. В пищевод водится специальный зонд еще в процессе операции, после чего накладывают швы, и тщательно проверяют вероятность попадания слизи или крови через зашитый участок. Сразу же после операции проводится переливание крови в объеме от 200 до 3500см2. Наличие отдаленных метастазов может свести на нет проведенную операцию, и раковый процесс продолжит уничтожать организм. Потому проводится постоянный контроль в послеоперационный период.

Размер дефекта после операции зависит от размера гортани и величины опухоли.

Прогноз

Прогноз пятилетней выживаемости для ороговевающего плоскоклеточного рака гортани зависит от стадии, на которой начато лечение. Без терапии больные погибают в течение 1 года- 3 лет с момента развития рака. Если плоскоклеточный ороговевающий рак обнаружен на нулевой стадии – прогноз составляет 98-100%.

При лечении, начатом на 1-2 стадиях, выживаемость больных в течение 5 лет – 70-90%. Терапия, начатая с 3 стадии, снижает шансы (50-70%). Стадия активного метастазирования значительно ухудшает прогноз: выживают всего 15-25%.

Неороговевающий рак зачастую характеризуется более агрессивным течением. Прогноз выживаемости на 1 и 2 стадиях составляет 80%, на 3 стадии – 50%, на 4 – 15%.

Курильщики с многолетним стажем, любители крепких алкогольных напитков и другие люди из категории риска должны проходить регулярное клиническое обследование и наблюдаться врачами-отоларингологами для выявления новообразований на начальном этапе.

Классификация (разновидности) плоскоклеточного рака

  • Плоскоклеточный ороговевающий (дифференцированный) рак;
  • Плоскоклеточный неороговевающий (недифференцированный) рак;
  • Низкодифференцированный рак, по виду образующих его клеток похожий на саркому;
  • Железисто-плоскоклеточный рак.

печенипочки

Как лечат плоскоклеточный рак горла

Рак — злокачественная опухоль, которая может возникнуть в любой части гортани. В большинстве случаев первые проявления патологии очень похожи на простуду или ОРВ: хрипота, одышка, кашель, поэтому пациенты не спешат обращаться за помощью к специалисту и лечиться самостоятельно.

Большинство пациентов с таким диагнозом — мужчины в возрасте 45-60 лет, особенно те, у кого длительный опыт курения и злоупотребления алкоголем. В группу высокого риска также входят лица с опасными условиями труда и лица, подвергшиеся воздействию ионизирующего излучения.

Причины возникновения

Кроме того, наличие доброкачественной опухоли в гортани также может считаться причиной рака, так как доброкачественная опухоль может трансформироваться в злокачественную. К ним относятся папилломы, лейкоплакия и др.

В некоторых случаях рак гортани возникает как вторичная опухоль, поскольку основная опухоль метастазируется в другом органе. Не последняя причина считается наследственной, так как наличие в анамнезе родственников рака многократно увеличивает риск онкологических заболеваний.

Разновидности плоскоклеточного рака в гортани

Другой тип — плоскоклеточная карцинома, которая развивается из канцерогенных клеток, но в отличие от нераковых раков развивается значительно дольше и практически не выделяет метастазов.

Плоскоклеточная карцинома горла занимает первое место по частоте возникновения, тогда как другие типы регистрируются только в 2% случаев. Бывают ситуации, когда онкологи обнаруживают у пациентов смешанную форму рака.

Симптомы

Чуть позже структура кожи пациента начинает меняться, лицо становится дряблым и деформированным. Очень важным признаком опухоли гортани является изменение тона голоса, который становится все более хриплым.

Когда новообразование достигает определенного размера, оно начинает оказывать давление на соседние ткани, вызывая такие симптомы, как кома в горле и проблематичное прохождение пищи при глотании. Кроме того, есть неприятное (ленивое) дыхание.

Из-за проблем с глотанием и возникновения сильного болевого синдрома человеку становится трудно есть и начинает терять вес. В результате возникает слабость и истощение.

Из-за опухоли в гортани может развиться кариес и привести к потере зуба.

В случаях, когда новообразование имеет метастазы в боковой стенке горла, может произойти поражение черепного нерва, вызывающее частичную или полную потерю слуха в одном ухе.

Стадии

Как и у любого другого рака, рак гортани имеет четыре основные стадии развития:

  1. Первая — в слизистой оболочке органа появляется опухоль небольшого размера, метастазов нет;
  2. Вторая — новообразование прорастает глубоко в орган в области гортани, где оно образовалось. Опухоль еще небольшая и не выделяет метастазов;
  3. Третий — плоскоклеточный рак этой стадии полностью атакует орган и следующие ткани. Возможно перекрытие гортанного просвета. В конце этого этапа метастазы образуются в ближайших лимфатических узлах;
  4. Четвертый — терминальный этап, который почти неизлечим. На данном этапе рак уже успел атаковать многие органы по всему телу и высвободить отдаленные метастазы;

Виды

Новообразование может возникнуть в любой части органа. Оно чаще формируется в надгортаннике, глотке, желудочках.

По гистологическому анализу плоскоклеточная форма гортани бывает двух видов:

  • Неороговевающий – формируется из неороговевающих частиц эпителия, он характеризуется быстрым развитием, новообразование часто дает метастазы. Выглядит на слизистой как язва либо эрозия.
  • Ороговевающий – отличается медленным ростом, опухоль в редких случаях распространяет вторичные очаги. Имеет вид бугристого образования с четким контуром.

Лучше всего поддается лечению ороговевающий вид, расположенный в районе голосовых связок и в верхней области глотки. Патологию легко диагностировать на ранних стадиях. Самый неблагоприятный прогноз при развитии неороговевающего вида, сформированного в нижней области гортани. Его диагностируют, когда орган сильно поражен и имеются метастазы в других частях организма.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector