Гормонотерапия при раке молочной железы

Гормонотерапия при раке – в москве в клинике медицина 24/7

Механизмы действия препаратов гормонотерапии

В крови постоянно циркулируют женские половые гормоны — эстрогены (5 основных видов) и прогестероны (3 основных вида), которые оказывают общее действие на клетки организма, воздействуя на рецепторы на поверхности клеток, а также проникая в клетку и связываясь c рецепторами внутри клеточного ядра. Эти гормоны обеспечивают регуляцию основных функций клеток – их рост, размножение, гибель. Количество рецепторов к различным видам эстрогенов и прогестинов отличается в зависимости от ткани – их самое большое число у женщин в жировой ткани, в молочной железе, в яичниках.

Около 65-75 % всех злокачественных опухолей молочной железы являются гормонально-зависимыми и имеют рецепторы как к эстрогенам, так и прогестерону. Только 10% опухолей имеют только рецепторы к прогестерону. При блокировке рецепторов в опухолевых клетках они постепенно уменьшаются в размерах и погибают.

Определение количества рецепторов к эстрогенам и прогестерону в клетках опухоли проводится в биопсийном материале в условиях иммуногистохимической лаборатории. Заключение лаборатории может звучать следующим образом:

— «Эрц-положительная» — около 75% злокачественных опухолей молочной железы экспрессируют значительное число эстрогеновых рецептров, позволяющих проводить гормонотерапию; — «Пр-положительная» — около 65% экспрессируют значительное число прогестероновых рецепторов; — «Гормонально-негативная» — такими являются около 25% опухолей, поскольку количество рецепторов к эстрогенам и прогестерону недостаточно для назначения гормональной терапии; — «гормональный статус не известен» — чаще такое заключение поступает, если образец ткани был недостаточен для проведения исследования, или он был получен с нарушением правил хранения.

Иммуногистохимическое исследование позволяет прогнозировать эффективность гормональной терапии:

— при одновременном наличии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов (Эрц+/Пр+) — эффективность гормонотерапии составит около 70 %; — при наличии только 1 вида рецепторов (или Эрц+/Пр- или Эрц-/Пр+) – эффективность лечения не превысит 33 %; — при неизвестном гормональном статусе опухоли, гормонотерапия не проводится, поскольку ее эффективность не превысит 10 %.

В ходе многолетних клинических исследований установлено, что у гормонозависимых опухолей на своей поверхности они имеют резко увеличенное количество рецепторов к эстрогенам, с которыми взаимодействуют гормоны, вырабатываемые яичниками и жировой тканью. В связи с тем, что количество и вид эстрогеновых рецепторов на клетках опухоли существенно больше, по сравнению со здоровыми тканями, то под действием физиологических подъемов эстрогенов (менструального цикла) или на фоне беременности происходит резкое ускорение роста первичного опухолевого очага. Сегодня существуют различные подходы к терапии, основанные на том, чтобы лишить гормонов возможности оказывать воздействие на клетки. Гормонотерапия при раке молочной железы может воздействовать на ткани яичников, надпочечников, жировую ткань, препятствуя выработке гормонов или блокирует их действие, а также уничтожает или снижает количества эстрогенов в крови. Каждый из этих методов имеют свои преимущества и недостатки. В комплексном лечении заболевания гормонотерапии отведена одна из главных ролей.

До 2005 года единственным эффективным препаратом гормонотерапии при раке груди был блокатор эстрогеновых рецепторов — тамоксифен, но в последующем были включены в клиническую практику новые вещества ингибиторы ароматаз — аромазин, фемара. Тамоксифен является препаратом выбора у женщин в пременопаузе, а ингибиторы ароматоз приняты в качестве стандарта у пациенток в постменопаузе.

Гормональная терапия при раке молочной железы – довольно эффективный метод с небольшими проявлениями побочных эффектов. Однако, прежде, чем начать лечение, следует оценить все преимущества и недостатки вместе с врачом

Очень важно провести несколько иммуногистохимических исследований, в том числе определение уровня экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, а также FISH-тест. Гормональная терапия рака молочной железы может применяться как в пременопаузе, так и в постменопаузе

Медицинский эксперт статьи

Абсолютные противопоказания

  1. Злокачественные болезни крови и гемофилия.
  2. Злокачественные опухоли (до их радикального лечения).
  3. Цинга.
  4. Гангрена.
  5. Тромбоз сосудов в период его возникновения.
  6. Ангиит.
  7. Аневризма сердца, аорты, периферических сосудов.
  8. Психические заболевания со значительно измененной психикой.
  9. Активная форма туберкулеза.
  10. Венерические заболевания в период возможности заражения.
  11. Остеомиелит (воспаление костного мозга) острый и хронический.
  12. Каузальгический синдром (боли в виде жжения) после травмы периферических нервов.
  13. Недостаточность кровообращения и легочно-сердечная недостаточность III степени.
  14. СПИД.

Гормонотерапия рака молочной железы (груди) при неудалённой опухоли

Учёные пришли к выводу о гормональной зависимости этого вида новообразований, так как заметили повышенную вероятность появления опухоли у женщин с нарушенной функцией яичников. Настороженность вызывают:

  • Ранние выкидыши.
  • Привычное невынашивание беременности.
  • Случаи замершей беременности.
  • Синдром поликистоза яичников.
  • Миоматозные узлы в матке.
  • Нарушения менструального цикла (анте- и постпонирующие циклы, аменорея).
  • Случаи заболевания у матери, сестёр и других родственниц по женской линии.

Генетический фактор отвечает за предрасположенность к злокачественному процессу, а нарушение работы половых желёз становится пусковым механизмом и способствует быстрому росту и распространению опухолевых клеток.

Показания к срочному проведению обследования:

  • Уплотнение в молочной железе.
  • Боль в груди.
  • Увеличение подмышечных и подключичных лимфоузлов.

Виды гормональной терапии

От того, когда и зачем проводится терапия, от сопутствующих заболеваний и присутствия или отсутствия менопаузы выделяют несколько видов гормонотерапии:

  1. Адъювантная – предназначена для профилактики и для предупреждения появления рецидива. Проводится обычно после основной терапии.
  2. Неоадъювантная – применяются, когда опухоль достигает 3 стадии с метастазами, поразившими лимфоузлы. Назначается перед операцией.
  3. Лечебная – осуществляется, если операция невозможна.

Лекарственные средства

По своему действию препараты подразделяются на:

  1. снижающие уровень эстрогена;
  2. блокирующие спаивание гормонов с опухолевыми рецепторами;
  3. модуляторы рецепторов к эстрогенам, главным из которых признан Тамоксифен.

Этот препарат до 2005 года был единственным модулятором, применяемым в подобном лечении. В онкологии он хорошо изучен, потому подробно описаны его негативные стороны при лечении рака молочной железы. Обычная его дозировка – 10 мг дважды в сутки, иногда ее увеличивают до 40 мг. Перерывы при длительном приеме делают после достижения стойкой ремиссии. После резекции груди с целью нормализации гормонального фона суточная доза составляет 20 мг.

Побочное действие Тамоксифена:

  • головные боли, повышение температуры, депрессии;
  • аллергические реакции, отеки, боли в костях;
  • расстройства пищеварения (рвоты и тошнота), отказ от еды;
  • иногда жировые отложения в печени и медикаментозный гепатит;
  • часто бывают кровотечения или исчезают месячные, разрастание эндометрия;
  • Тамоксифен токсичен, может спровоцировать тромбоэмболию и катаракту.

Часто используются и другие средства этой группы – Ралоксифен и Торемифен, которые тоже переносятся больными тяжело. Однако они не увеличивают риск развития рака печени или эндометрия, что наблюдается у Тамоксифена.

Торемифен по своему действию похож на Тамоксифен, прописывается после прекращения месячных в дозе до 240 мг. Лечение длительное — до нескольких лет. Побочные эффекты: повышает внутриглазное давление и есть риск появления катаракты, головокружения, уменьшение красных кровяных телец, инфаркт миокарда, тромбоз, острая закупорка кровеносных сосудов, ощущение жара и повышенная потливость, аллергические реакции, разрастание эндометрия. Препарат токсичен.

Ралоксифен – модулятор избирательного воздействия на эстрогеновые рецепторы. Его назначают для лечения рака молочной железы в климактерическом периоде для предотвращения остеопороза. Принимают по 60 мг в сутки параллельно с препаратами кальция. Побочными действиями являются: жар и отечность, судороги в икроножных мышцах, тромбоэмболия, возможны кровотечения.

В период постменопаузы применяют такие препараты, как Летрозол и Анастрозол, которые избирательно тормозят выработку фермента надпочечников ароматазы.

Ультразвуковое исследование печени

Антигормональные средства (антиэстрогены)

В общем, гормоны могут быть подавлены с помощью лекарств и/или хирургическим путем (овариэктомии). Гормонотерапия при раке молочной железы предусматривает применение двух классов препаратов: либо селективных модуляторов рецепторов эстрогена (англ. selective estrogen receptor modulator, SERMs), либо ингибиторов ароматазы (aromatase inhibitors, AIs).

При выборе антигормональных средств и режима гормонотерапии учитываются такие факторы:

  • гормональный статус опухоли;
  • репродуктивный возраст или менопауза;
  • стадия рака молочной железы;
  • проводимая ранее терапия;
  • сопутствующая патология;
  • вероятность появления рецидива.

Ниже приведены наиболее часто используемые препараты, а также информация о том, как долго их нужно принимать.

Гормонотерапия при раке молочной железы 1 и 2 стадий

Статус Антиэстрогены Продолжительность
Пременопауза Тамоксифен От 2 до 5 лет
Пременопауза КомбинацияSERMs и AIs более 5 лет(клинические исследования)
Постменопауза Ингибитор ароматазы 5 лет(плюс ещё 5 лет увеличивает безрецидивнуювыживаемость)

В пременопаузе основным «поставщиком» эстрогенов являются яичники, и с помощью только одного Тамоксифена можно блокировать стимуляцию раковых клеток после основного лечения. Как правило, его рекомендуют принимать на протяжении 2 лет. Возможен вариант, когда по истечению этого срока вам будут рекомендовать перейти на Аромазин, который принимается на протяжении трех лет.

Женщинам, которые получали Тамоксифен на протяжении 5 лет, по завершению этого срока рекомендуют либо продолжить прием препарата, либо перейти на ингибиторы ароматазы. Как показывают результаты клинических исследований, такой подход снижает как риск рецидива, так и улучшает общую выживаемость.

Гормонотерапия при раке молочной железы 3 и 4 стадий

Статус Препарат Продолжительность
Любой Тамоксифен Пока эффективен
Любой Высокодозная эстрогенотерапия Пока есть эффект
Любой Ингибиторы ароматазы Пока есть эффект
Постменопауза Торемифен Пока есть эффект
Постменопауза Фазлодекс (Faslodex) Показан, если тамоксифенили торемифен неэффективны
Любой Мегейс Неэффективны другиевидов гормонотерапии
Любой Андрогены Неэффективны другиевидов гормонотерапии
Пременопауза Комбинация SERMsи ингибиторов ароматазы Пока есть эффект

Обратите внимание, что пациентам с местно-распространенный раком (поражение регионарных лимфоузлов или опухоль T3 или выше) следует принимать антигормональные препараты в течение 10 лет, чтобы снизить риск рецидива. Основным показанием к продолжению гормонотерапии при метастатическом раке молочной железы (4 стадия заболевания) является наличие лечебного эффекта предыдущего вида гормонотерапии

Другими словами, если не было ответа на первую линию гормонотерапии, имеются очень невысокий шанс лечебного эффекта от другого антигормонального препарата. И, наоборот, в случае эффекта с высокой вероятностью можно ожидать ответа на гормонотерапию 2-й линии

Основным показанием к продолжению гормонотерапии при метастатическом раке молочной железы (4 стадия заболевания) является наличие лечебного эффекта предыдущего вида гормонотерапии. Другими словами, если не было ответа на первую линию гормонотерапии, имеются очень невысокий шанс лечебного эффекта от другого антигормонального препарата. И, наоборот, в случае эффекта с высокой вероятностью можно ожидать ответа на гормонотерапию 2-й линии.

Статья по теме: Гормональная терапия рака молочной железы 4 стадии

Состояние ребенка в период развития недуга и применение зеленки

Высыпания создают дискомфорт, поэтому родителей интересует вопрос о том, сколько дней мазать ветрянку зеленкой ребенку. С появлением первых очагов сыпи самочувствие ребенка может значительно ухудшиться, очень часто у детей наблюдается повышение температуры тела.

Образовавшиеся пузырьки спустя 1-2 дня начинают лопаться и подсыхать. А на их поверхности образуются корочки. Обычно процесс формирования новых очагов высыпаний длится 4-5 дней. В этот период рекомендовано использование зеленки. Этот препарат подсушивает образующиеся пузырьки. А антибактериальные свойства зеленки уберегают от вторичного инфицирования бактериальной флорой поврежденных участков кожи.

По этой причине ответ на вопрос о том, как долго мазать ветрянку, заключается в следующем. Зеленкой следует пользоваться для смазывания сыпи до тех пор, пока происходит формирование новых пузырьков и требуется их подсушивание и дезинфицирование. Обычно период использования зеленки ограничивается 5 днями. В некоторых случаях при развитии ветрянки в тяжелой форме использование зеленки может быть продлено.

В случае возникновения у детей ветрянки в осложненной форме наряду с зеленкой рекомендуется применять другие лекарственные препараты, которые позволяют облегчить состояние больного.

При нормальном функционировании иммунной системы организма ребенок не нуждается в проведении какого-либо специализированного лечения.

Негативные последствия

Гормональные средства имеют множество побочных эффектов, поскольку эстрогены берут участие не только в работе половой системы, но и других функций органов и систем. К нежелательным реакциям относятся:

  • увеличение веса;
  • снижение либидо;
  • воспалительные процессы во влагалище;
  • нарушение менструального цикла;
  • бесплодие;
  • ранняя менопауза;
  • повышенная потливость.

Нежелательные последствия приема селективных модуляторов эстрогенных рецепторов включают нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. Длительное применение этих средств может привести к тромбообразованию, развитию карциномы матки или яичников, заболеваниям нервной системы, длительным депрессивным состояниям.

Остеопоротические изменения костей, хронические патологии желудочно-кишечного тракта возникают вследствие терапии «Аромазином», «Эксеместаном», «Аримидексом». Использование медикаментов, подавляющих работу гипофиза, чревато снижением синтеза и других гормональных веществ — АКТГ, фолликулостимулирующего, соматотропина, тиреотропина, отвечающих за многие функции в организме. Нарушение их выделения ведет к симптомам эндокринной недостаточности.

Общее описание

Очаговая травма головного мозга (ушиб головного мозга легкой степени) (S06.3) — это черепно-мозговая травма с локальным поражением тканей головного мозга, характеризующаяся наличием очага некроза нервной ткани.

Распространенность: 130 на 100 тысяч человек. Чаще встречается у мужчин (60%).

Препараты, блокирующие эстроген

Гормонотерапия рака молочной железы: тамоксифен (Tamoxifen)

Тамоксифен блокирует рецепторы эстрогенов в опухолевых клетках молочной железы. Хотя он действует как антиэстроген в клетках груди, он становится эстрогеном в тканях матки и костях. По причине разного воздействия его называют селективным модулятором эстрогеновых рецепторов или SERM.

Женщины с гормонально-позитивным инвазивным раком груди, принимающие тамоксифен после операции на протяжении 5 лет, уменьшают вероятность рецидива примерно наполовину. Это также снижает риск развития нового злокачественного образования в другой груди. Согласно недавним исследованиям ученые выяснили, что прием тамоксифена в течение 10 лет может принести еще большую пользу.

Также тамоксифен способен остановить рост и даже сократить опухоль при метастатическом раке груди. Более того, его применяют, чтобы снизить вероятность развития злокачественной опухоли у женщин с высоким риском.

Этот препарат принимается орально, чаще всего в виде таблеток.

Наиболее распространенные побочные эффекты включают усталость, приливы, сухость влагалища или выделения, перепады настроения.

У некоторых пациенток с метастазами в костях могут возникать вспышки боли и отеки в мышцах и костях. Обычно эти симптомы быстро проходят, но в некоторых редких случаях у пациентки может также развиваться неконтролируемая гиперкальциемия. Если это происходит, то лечение на время останавливают.

Редко развиваются более серьезные побочные эффекты. Тамоксифен способен увеличить вероятность возникновения рака матки (рака эндометрия и матки саркомы) у женщин в период менопаузы. Необычные вагинальные кровотечения являются общим симптомом обоих видов рака.

Тромбы представляют собой еще одно возможное нежелательное явление гормонотерапии. Как правило, они образуют в ногах (флеботромбоз), но иногда сгусток может заблокировать легочную артерию (легочная эмболия). Нужно сообщить врачу при возникновении боли, покраснения или опухоли в голени (икроножной мышце); при одышке или боли в груди.

Редко тамоксифен способен вызвать инсульт у женщин в период менопаузы. Необходимо уведомить врача, если появляются сильные головные боли, спутанность сознания, проблемы с речью или перемещением.

Прием тамоксифена увеличивает риск сердечного приступа.

Этот препарат оказывает различное воздействие на кости. В период пременопаузы тамоксифен может стать причиной некоторого истончения костей, но в период менопаузы он способствует их прочности.

В целом преимущества приема тамоксифена перевешивает риски почти для всех женщин с гормонально-позитивным инвазивным раком груди.

Согласно статистическим сведениям, каждый год Израиль посещают порядка тридцати тысяч иностранных пациентов, восемьдесят процентов из них являются онкологическими больными.

Заказать бесплатный звонок

Гормонотерапия рака молочной железы: торемифен (Fareston )

Торемифен аналогичен по действию с тамоксифеном. Это также является селективным модулятором эстрогеновых рецепторов или SERM, и имеет сходные побочные эффекты. Он одобрен только для лечения распространенного рака груди. Этот препарат вряд ли будет эффективен, если применяли тамоксифен, но должного действия он не оказал.

Гормонотерапия рака молочной железы: фулвестрант (Faslodex )

Фулвестрант – лекарственное средство, которое блокирует действие рецепторов эстрогена. Он не является SERM, но воздействует как антиэстроген по всему организму.

Фулвестрант используется при распространенном раке груди, как правило, после того, как другие гормональные препараты (например, тамоксифен или ингибиторы ароматазы), перестали работать.

Общие краткосрочные нежелательные последствия приема могут включать приливы, ночную потливость, легкую тошноту и усталость. Поскольку он блокирует эстроген, теоретически может ослабить кости (остеопороз), если его будут принимать в течение длительного времени.

В настоящее время он одобрен FDA для лечения рака груди у женщин постклимактерического возраста, не отвечающего на тамоксифен или торемифен.

Возрастные ограничения

Массажные процедуры широко используются в косметологии для устранения признаков старения, улучшения состояния кожи, избавления от целлюлита и т.д. Во время сеанса пациент расслабляется, а выработка гормонов удовольствия или эндорфинов запускает естественные регенерационные процессы, и улучшает настроение.

Развивающие и укрепляющие виды массажа проводят для детей месячного возраста и старше. Их польза не только в установлении связи между матерью и ребенком, но и в развитии опорно-двигательного аппарата, укреплении мышечного корсета и т.д.

Однако многие массажные методики проводятся в зависимости от возраста. Людям старше 55 лет запрещен массаж асимметричных зон по методу Кузнецова О.Г. Эта практика противопоказана и для работы с детьми. Гавайская техника Ломи-Ломи также запрещена для малышей и пожилых людей. Восточные массажные практики, совмещающие тактильное воздействие и йогу, нежелательны для проведения у пациентов старше 55 лет.

Аппликатор Кузнецова запрещен после 55 лет

Нюансы в проведении сеансов детям

Для детей противопоказания к проведению массажа аналогичны взрослым. С какого возраста детям можно делать массаж, зависит от его типа:

  • Оздоравливающие, лечебные и профилактические сеансы начинают делать через 30-45 дней после рождения.
  • Расслабляющие и тонизирующие сеансы нежелательны ранее, чем в 10-летнем возрасте.
  • Косметические процедуры обычно назначают не ранее, чем в 14 лет.
  • Спортивные, восстановительные и коррекционные методики назначаются вне зависимости от возраста, но по специальным показаниям.

Можно ли делать массаж ребенку после прививки АКДС зависит от его состояния. Запрещены любые сеансы при наличии таких симптомов, как:

  • Аллергия на компоненты прививки;
  • Обострение заболеваний;
  • Повышенная температура тела, судороги.

Если негативных симптомов нет, то массаж можно начинать уже на 3 день после прививки. Должна учитываться вакцинация массажистом при проработке участка тела с прививкой. Массаж этой области проводится только мягкими и поглаживающими движениями.

Отдельный запрет на проведение массажа относится к детям с тяжелой формой иммунодефицита и патологии заболеваний нервной системы.

Показания к проведению

Перед назначением гормональной терапии рака проводится биопсия. Забранный материал подвергается иммунногистохимическому анализу, по результатам которого определяется чувствительность клеток онкологии к гормонам. Различают 4 варианта результата исследования:

  1. Устанавливается, что клетки рака чувствительны к эстрогену и прогестерону. Терапия гормонами назначается и эффективна в 80 % случаев.
  2. Опухоль сохранила только прогестероновые или эстрогеновые рецепторы. Такой результат также является основанием для назначения гормонотерапии.
  3. Исследование показывает низкий уровень рецепторов или их полное отсутствие. В таком случае терапия гормонами эффективна в 11 % случаев.
  4. Неинформативный анализ констатируется, когда в биоптат не попали атипичные клетки.

При отсутствии данных о содержании рецепторов эстрогенов (РЭ) или прогесторена (РП) учитываются косвенные признаки гормональной чувствительности. К ним относят постменопаузальный возраст, продолжительное “мягкое” течение болезни, преимущественно костные метастазы.

При обнаружении гормонально-чувствительной опухоли гормонотерапия будет применяться после хирургического удаления новообразования. Это позволит остановить деление возможно оставшихся раковых клеток и обеспечить их отмирание, что существенно снижает риск рецидива онкологии.

Основные показания к применению гормональной терапии:

  1. Инвазивный рак (проводится до применения других терапевтических методов для уменьшения размера новообразования).
  2. Профилактика заболевания при высоком риске патологии.
  3. Уменьшение вероятности рецидивирующего рака.
  4. Рак с метастазами.
  5. Профилактика рака у женщин, ранее вылечивших онкологию медикаментозными способами на ранней стадии.

Диета при химиотерапии рака молочной железы

Питание после завершения химиотерапии при раке груди должна быть полноценным, разнообразным, богатым витаминами, минералами, питательными веществами.

Главное правило – высокая калорийность. Процентный состав пищи должен быть следующим:

  • 20% жиров, белков;
  • 60% углеводов.

Принимать пищу следует строго «по часам», не менее пяти-шести раз в день. Питание при химиотерапии рака молочной железы это:

  • Свежие овощи (морковь, капуста, свекла, тыква), фрукты, зелень;
  • Два литра жидкости (зеленого чая, отвара/настоя шиповника, липы, зверобоя, мелиссы, чабреца) в сутки;
  • Продукты, оказывающие на иммунитет благоприятное воздействие: ряженка, кефир, простокваша, йогурт на живой закваске, без наполнителей, сахара, бобовые, орехи, чеснок;
  • Морепродукты;
  • Неочищенные растительные масла (подсолнечное, льняное, оливковое).

Важно полностью исключить из рациона копченые, жареные продукты, консервы, острые приправы, крепкий кофе, чай. Алкоголь, даже слабый и в небольших дозах категорически противопоказан!

Показания к массажу спины

Лечение и его последствия

Гормональная терапия имеет немало положительных свойств и качеств, но не обошлось без недостатков. В среднем каждая вторая пациентка сталкивается с каким-либо нежелательным последствием курса. У некоторых становится больше вес, другие отмечают сухость влагалищных слизистых, третьи страдают от отеков, потливости. На фоне терапевтического курса раньше времени может прийти менопауза. С высокой долей вероятности гормональное лечение может стать причиной угнетенного психоэмоционального статуса. Больные склонны к перепадам настроения.

«Тамоксифен», в настоящее время столь активно применяемый в лечении онкологических заболеваний, может спровоцировать формирование тромбов. На фоне его употребления повышается риск фертильности в будущем, а также опасность раковых процессов в матке. Средства, угнетающие ароматазу, тем самым снижающие содержание эстрогенов в организме, могут быть причиной остеопороза и накопления холестерина в кровеносной системе. На фоне их приема повышается опасность желудочно-кишечных патологий.

Если курс лечения сопровождается нежелательной симптоматикой, беспокоят побочные явления, необходимо обратиться к лечащему доктору. Как правило, средства отменяют, курс корректируют, выбирая более безопасные и эффективные составы.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: